Miller Anestesia

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Severinghau y ampliada por Lowe y Erns en su descripción
clásica de la anestesia de circuito cerrado. Esta regla establece que
la captación en cualquier punto del tiempo puede calcularse
como captación durante el primer minuto de la anestesia dividida
por la raíz cuadrada del tiempo en minutos. Ciertas premisas
permiten calcular la captación durante el primer minuto. En
general, la captación es igual al producto de la solubilidad en
sangre, gasto cardíaco y diferencia de presión parcial alveolar-
venosa del anestésico. Varias fuentes aportan valores estandariza-
dos de solubilidad y gasto cardíaco, y la diferencia de presión
parcial alveolar-venosa de anestésico puede calcularse si determi-
namos qué presión parcial alveolar queremos y suponemos que
la presión parcial venosa del anestésico es irrelevante. Al inicio de
la anestesia es razonable una presión parcial venosa irrelevante
porque no puede haber anestésico en sangre venosa antes de la
recirculación (alrededor de 30 segundos), e incluso el anestésico
presente es escaso porque la captación tisular es máxima durante
el primer minuto. La captación de isoflurano en un adulto normal
puede calcularse como 1,4 × 5.400 × 0,0115, u 87ml, donde 1,4 es
el coeficiente de partición sangre-gas, 5.400 es el gasto cardíaco y
0,0115 es la CAM como fracción de 1 atm. A los 4 minutos la
captación sería igual a 87ml/2, a los 9 minutos 87ml/3 y a los
64 minutos 87ml/8.
Hendrickx y cols cuestionaron la precisión de la regla de
la raíz cuadrada del tiempo y plantearon que esta regla sobrestima
el descenso de la captación con el paso del tiempo. Este auto
planteó si la evidencia aportada Hendrickx y cols. era correcta y se
mantiene el debate sobre este asunto.
La sustitución del anestésico captado puede conseguirse
mediante infusión de anestésico líquido directamente en el cir-
cuito de anestesia, bien de forma continua o en bolo. La inyec-
ción en bolo con una jeringa es muy sencilla pero tiene dos
desventajas: 1) la concentración en el circuito oscila de forma
modesta y 2) es necesaria la presencia del anestesista para recor-
dar cuándo y cuánto inyectar. Una solución alternativa es el
vaporizador de derivación variable (tipo-Tec), capaz de un sumi-
nistro preciso de un rango de concentraciones con bajas veloci-
dades de flujo de entrada (p. ej., 200ml/min). Esta solución puede
ser inadecuada para el suministro inicial de anestesia porque la
demanda de vapor puede superar la capacidad de los vaporiza-
dores actuales. Por ejemplo, la salida máxima de un vaporizador
convencional de isoflurano es del 5% y, con un flujo de oxígeno
de 200ml/min,sólopuedenproducirse aproximadamente 10ml de
vapor de isoflurano por minuto, una cifra muy inferior a los
87ml calculados antes. Incluso después de una hora de anestesia,
un vaporizador de isoflurano apenas es capaz de suministrar la
demanda de anestésico . Es posible superar esta
dificultad por diferentes medios Si es aceptable una concentra-
ción menor de la CAM, es necesario suministrar menos vapor.
Por tanto, el uso concurrente de óxido nitroso disminuye la
demanda al vaporizador. Además, el uso concurrente de óxido
nitroso también aumenta el flujo total de gas fresco para com-
pensar la captación considerable de óxido nitroso. Si el flujo de
gas fresco aumenta a 1.500ml/min pueden producirse 79ml de
vapor de isoflurano. Otra solución es seleccionar un anestésico
con una capacidad del vaporizador cercana a la demanda. Esta
solución tiende a ser más adecuada para los anestésicos menos
solubles. Por ejemplo, calculamos que la captación de desflurano
en el primer minuto de anestesia es 0,45 × 5.400 × 0,06 = 146ml.
Para un flujo de oxígeno de 200ml/min, el rendimiento máximo
del 18% de un vaporizador de desflurano permite suministrar
44ml. Aunque sigue siendo insuficiente para satisfacer la
demanda en el primer minuto, esta cifra es 2,6 veces más próxima
a la demanda que la del vaporizador de isoflurano, y en 10 mi­
nutos, el vaporizador de desflurano puede suministrar el volumen
necesario (v. .
La refleja una de las principales dificultades
relacionadas con el método de circuito cerrado, es decir, el control.
Sin duda, hay una diferencia enorme entre la concentración
suministrada (es decir, dial del vaporizador) y la concentra­
ción alveolar. La diferencia es menor con los anestésicos menos
solubles, pero incluso con un anestésico como el desflurano e
incluso tras el período inicial de captación elevada, la concentra-
ción que indica el dial supera bastante la concentración alveolar
obtenida. Esto significa que los cambios en la captación (p. ej.,
secundarios al aumento del gasto cardíaco por estimulación qui-
rúrgica) pueden causar alteraciones considerables en la concen-
tración alveolar a menos que se altere la concentración
suministrada. La concentración alveolar cambia por dos razones:
1) si suponemos una ventilación constante, la diferencia entre la
concentración alveolar e inspirada varía directamente con la cap-
tación (p. ej., una captación más elevada aumenta la diferencia)
y 2) debido a la reinspiración, la concentración inspirada varía
inversamente con la captación (p. ej., un aumento de captación
disminuye la concentración inspirada). Por tanto, la suma de
estos efectos disminuye o aumenta la concentración alveolar. Un
circuito cerrado tiene un elemento de inestabilidad inherente que
no existe en un circuito abierto.
318 Farmacología y anestesia II
Figura 11-17La captación (en militros por minuto), como muestra la
gráfica, resultante de la aplicación de las constantes calculadas por Yasuda
y cols en voluntarios. La aplicación asume también que la concentración
alveolar es igual a la concentración alveolar mínima (CAM) necesaria para
lograr la inmovilidad en el 50% de los pacientes que reciben una incisión
quirúrgica. La captación es una función de la CAM y de la solubilidad del
anestésico en sangre y tejidos. Por tanto, la CAM cinco veces mayor
del desflurano que del isoflurano está compensada por una solubilidad tres
veces menor, lo que produce una diferencia menor del doble de la captación
en cualquier momento. La captación de todos los anestésicos desciende
inicialmente de forma rápida como función de la velocidad con la que el
grupo tisular rico en vasos alcanza el equilibrio. El descenso adicional
después de 5 a 10 minutos es una función de la aproximación al equilibrio
del grupo muscular. (Datos de Yasuda N, Lockhart SH, Eger EI II y cols.:
Kinetics of desflurane, isoflurane and halothane in humans. Anesthesiology
74:489-498, 1991; y de Tasuda N, Lockhart SH, Eger EI II y cols.: Comparison
of sevoflurane and isoflurane in humans Anesth Analg 72:316-324, 1991.)