Miller Anestesia

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Efecto del óxido nitroso en
espacios gaseosos cerrados
Cambios de volumen en espacios
muy distensibles
Durante la administración de anestésico, volúmenes apreciables de
óxido nitroso pueden moverse en espacios gaseosos cerrados.
Aunque esta transferencia no influye en la FA/FI , puede tener con-
secuencias funcionales importantes. En el organismo hay dos tipos
de espacios gaseosos cerrados, los delimitados por paredes disten-
sibles y los delimitados por paredes no distensibles. Los primeros
(gas intestinal, neumotórax o neumoperitoneo o embolia gaseosa)
están sujetos a cambios de volumen secundarios a la transferencia
de óxido nitroso al interior de estos espacio . Estos espacios con-
tienen normalmente nitrógeno (del aire), un gas cuya baja solubi-
lidad (coeficiente de partición sangre-gas de 0,015) limita su
extracción por la sangre. La mayor solubilidad del óxido nitroso en
sangre (coeficiente de partición sangre-gas 0,47) permite a la sangre
transportar más óxido nitroso a un espacio cerrado que la extrac-
ción de nitrógeno y la consecuencia es un aumento de volumen. El
límite teórico del aumento de volumen es una función de la con-
centración alveolar de óxido nitroso porque esta es la concentra-
ción final en el espacio gaseoso cerrado. Es decir, en equilibrio la
concentración de óxido nitroso en el espacio gaseoso cerrado debe
igualarse con su presión parcial en los alveolos. Una concentración
alveolar del 50% puede duplicar el volumen del espacio gaseoso
y una concentración del 75% puede cuadruplicarlo.
Estos límites teóricos pueden alcanzarse si el equilibrio se
alcanza rápidamente como en el neumotórax o en la embolia
gaseosa. La administración de óxido nitroso al 75% en presencia
de neumotórax puede duplicar el volumen del neumotórax en
10 minutos y triplicarlo en 30 minutos En presencia
de un neumotórax considerable está contraindicado el uso de
óxido nitroso porque este aumento de volumen puede deteriorar
gravemente la función cardiorrespiratori .
La expansión de volumen es todavía más rápida si entra aire
inadvertidamente en el torrente sanguíneo en un paciente aneste-
siado con óxido nitroso. La expansión puede ser completa no ya
en minutos sino en segundos. El volumen mortal de un émbolo
gaseoso es menor en animales que respiran óxido nitroso que en
los que respiran air , en una cantidad que podría predecirse para
la expansión teórica máxima . Estos hallazgos aconsejan
precaución con el uso de óxido nitroso para técnicas en las que
existe riesgo de embolia gaseosa (p. ej., craneotomías de la fosa
posterior, laparoscopia). También aconsejan interrumpir de inme-
diato la administración de óxido nitroso si se sospecha una embolia
gaseosa. A la inversa, para comprobar si se ha producido una
embolia gaseosa puede utilizarse una «provocación» con óxido
nitros
El manguito del tubo traqueal relleno de aire también puede
expandirse con óxido nitros . El óxido nitroso al 75% alrededor
del manguito puede duplicar o triplicar el volumen del mismo. La
consecuencia puede ser un aumento no deseado de la presión
ejercida sobre la mucosa traqueal.De modo similar, el óxido nitroso
puede expandir los manguitos de los catéteres con balón en el
extremo (p. ej., Swan-Ganz cuando se hincha el balón con aire.
La expansión es rápida y el volumen puede duplicarse en
10 minutos, lo que puede ser problemático si el manguito está
en la arteria pulmonar. por último, la entrada de óxido nitroso en
el manguito lleno de aire de una mascarilla laríngea puede aumen-
tar el volumen y la presión de gas dentro del manguit
Cambios de presión en espacios
poco distensibles
La entrada de óxido nitroso en cavidades gaseosas rodeadas por
paredes poco distensibles puede aumentar la presión intracavitaria.
La administración de óxido nitroso aumenta en exceso la presión
intraocular tras una inyección intravítrea de hexafluoruro de
azufr Otros ejemplos son el espacio gaseoso creado mediante
neumoencefalografía (excepcional en la actualidad como técnica
intencionada) y el espacio gaseoso natural en el oído medio. Las
presiones en la cabeza o en el oído medio pueden aumentar de
20 a 50 mmHg por la entrada de óxido nitros . La identificación
de este problema ha disminuido el uso de óxido nitroso para la
timpanoplastia porque el aumento de presión puede desplazar el
injerto. El aumento de la presión en el oído medio puede empeorar
la audición posoperatoria La capacidad del óxido nitroso de
expandir el gas en el oído medio se ha empleado también para
elevar una membrana timpánica atelectásica adherida y despegarla
del promontorio y de los huesecillo .
Circuitos de anestesia
La exposición previa supone en general que la concentración
alveolar del anestésico (FA) tiende a una concentración de anesté-
sico inspirado constante (FI ). En la práctica, la concentración ins-
pirada no suele ser constante porque no se usa un sistema sin
reinspiración. La reinspiración que se produce por el uso del cir-
cuito de anestesia hace que la concentración inspirada sea menor
que la del gas suministrado por el aparato de anestesia. Por tanto,
la concentración inspirada está influida por la concentración
Anestésicos inhalatorios: captación y distribución 315 11
Sección II
Farmacología y anestesia
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Figura 11-13El volumen de un neumotórax creado por inyección de aire
cambia poco cuando se respira oxígeno (triángulos). No obstante, si se
respira óxido nitroso al 75%, el volumen se dobla en 10 minutos y se triplica
en media hora (círculos, cuadrados y rombos). (De Eger EI II, Saidman LJ:
Hazards of nitrous oxide anesthesia in bowel obstruction and pneumothorax.
Anesthesiology 26:61-66, 1965.)