Miller Anestesia

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Pérdida percutánea y visceral
de anestésico
Los anestésicos pueden perderse por tres vías aparte del pulmón:
1) movimiento transcutáneo, 2) movimiento transvisceral y 3) me­
tabolismo. Aunque se produce movimiento transcutáneo, su mag-
nitud es escas La mayor pérdida por porcentaje de anestésico
alveolar se produce con óxido nitroso. La pérdida de óxido nitroso
puede ser de 5 a 10ml/min con una concentración alveolar del
70%. El movimiento de anestésico a través de las superficies visce-
rales o pleurales durante una cirugía abdominal o pulmonar es
mayor que el movimiento a través de la piel, pero estas pérdidas
viscerales suelen ser reducidas respecto a la captación tota
Metabolismo de los anestésicos
Aunque la pérdida percutánea de anestésico no tiene un efecto
apreciable en la captación de anestésico, la biodegradación sí puede
cambiar la captación de modo significativo, sobre todo con anes-
tésicos que sufren una biodegradación intensa. Carpenter y cols
observaron que la mitad del halotano y tres cuartos del metoxiflu-
rano captado sufren biodegradación. Plantearon que esta biodegra-
dación explicaría porqué la concentración alveolar de halotano
disminuye más rápidamente durante la recuperación de la aneste-
sia que la concentración alveolar de isoflurano, un anestésico bas-
tante menos soluble en sangr . Hay dos motivos para que el
isoflurano y el desflurano estén menos afectados. El primero es que
su metabolismo no es tan rápido como el del halotano y el metoxi­
flurano y el segundo es que las concentraciones anestesiantes
saturan las enzimas responsables del metabolismo del anestésico
La saturación de enzimas puede limitar la influencia del metabo-
lismo durante la carga más que durante el lavado del anestésico. No
se conoce el efecto combinado de estos factores aunque parece que
el metabolismo no es un determinante significativo de la FA/FI
durante la anestesia con isoflurano o desfluran . Puede haber
una influencia escasa en la cinética del sevoflurano, que explicaría
porqué existe una diferencia más importante entre la FA/FI del
desflurano o del sevoflurano durante la inducción y mantenimiento
de la anestesia que en las curvas de lavado paralelas (FA/FA0) durante
la recuperació .
Difusión intertisular
Carpenter y cols midieron la carga y el lavado de isoflurano,
enflurano, halotano y metoxiflurano administrados simultánea-
mente durante períodos fijos a personas jóvenes sanas. Analiza-
ron el lavado durante varios días tras la interrupción de la
administración de anestésicos. El análisis indicó que un modelo
de cinco compartimentos es el que mejor explica los datos obte-
nidos para todos los anestésicos (es decir, el modelo era indepen-
diente de la solubilidad y del metabolismo anestésico). Las
semividas de cuatro de estos compartimentos eran coherentes
con el modelo descrito previamente en este capítulo: comparti-
mentos relacionados con la carga y el lavado en los pulmones,
GRV, GM y GG.
Resultó más difícil explicar un quinto compartimento adi-
cional importante. Este compartimento tenía una semivida de
aproximadamente 300 minutos, entre la del músculo y la de la
grasa. Este compartimento adicional era importante porque era
responsable de casi un tercio de la captación de anestésico. Parte
del compartimento podría explicarse por la captación por grasa
con perfusión alta, como la presente en la médula ósea. No obs-
tante, la perfusión de la médula ósea es demasiado escasa para
explicar la elevada captación de este compartimento. Carpenter y
cols señalaron que esta captación se debe a la difusión del anes-
tésico desde los tejidos magros a finas capas adyacentes de tejido
graso. Esta difusión podría ir desde el corazón a la grasa pericár-
dica, desde el riñón a la grasa perirrenal, desde el intestino a la grasa
mesentérica y del epiplón, y desde la dermis hasta la grasa subcu-
tánea. Yasuda y cols confirmaron estos hallazgos y los amplia-
ron al desflurano y al sevoflurano.
Factores que modifican la
velocidad de aumento de FA/FI
La alteración de los factores que determinan la tasa de suministro
del anestésico a los pulmones o de extracción de los pulmones
cambia la concentración alveolar de anestésico. Hemos visto la
importancia de las diferencias en la solubilidad (v. ). Las
secciones siguientes analizan la influencia de las diferencias en la
ventilación y en la circulación, y la interacción de dichas diferencias
con factores como la solubilidad.
310 Farmacología y anestesia II
Figura 11-4La administración de óxido nitroso al 65% en el ser humano
produce un ascenso más rápido de la relación FA/F I del óxido nitroso que la
administración del 5% (efecto de concentración, dos curvas continuas). La
relación FA/FI para el desflurano al 4% asciende más rápidamente cuando se
administra con óxido nitroso al 65% que al 5% (efecto de segundo gas, dos
curvas de puntos). (Modificada de Taheri S, Eger EI II: A demonstration of the
concentration and second gas effects in humans anesthetized with nitrous
oxide and desflurane. Anesth Analg 89:774-780, 1999.)