Miller Anestesia

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la concentración alveolar hasta una segunda rodilla a los 8 minutos
aproximadamente.
Al acabar la captación efectiva por el GRV, el GM y el GG
son los determinantes principales de la captación tisular. El lento
descenso de la diferencia de presión parcial de anestésico entre la
sangre arterial y el GM y el GG produce un ascenso gradual de
la porción terminal de la relación FA/FI conforme el GM y, en
menor grado, el GG con la presión parcial arterial de anestésico. Si
se ampliaran las gráficas a varias horas, se produciría una tercera
rodilla por el equilibrio del GM. A partir de ese momento la cap-
tación dependería principalmente del gradiente de presión parcial
entre la sangre arterial y la grasa.
Efecto de concentración
Los análisis previos ignoran la influencia del efecto de concentra-
ción en FA/FI . La concentración inspirada de anestésico influye
tanto en la tasa de aumento como en la altura de la relación FA/F
El aumento de la concentración inspirada acelera la tasa de eleva-
ción. Para una concentración inspirada del 100%, la velocidad de
ascenso está determinada sólo por la velocidad a la que la ventila-
ción arrastra el gas al pulmón. La causa de este efecto extremo se
aprecia con facilidad. Con una concentración inspirada del 100%,
la captación deja de limitar la elevación de FA/FI . La causa de este
efecto extremo se percibe de inmediato. Con una concentración
inspirada del 100%, la captación de anestésico crea un vacío que
desplaza gas suficiente por la tráquea para remplazar el gas captado.
La captación no puede modificar la concentración alveolar porque
la concentración del gas de remplazo es del 100%. Esto explica por
qué la elevación del óxido nitroso en la es más rápida que
la del desflurano a pesar de que sus coeficientes de partición san-
gre-gas son idénticos: la concentración de óxido nitroso es del 70%
mientras que la desflurano es 2%.
El efecto de concentración se debe a dos factores: un efecto
concentrante y un refuerzo de la ventilación inspirada )
El primer rectángulo (v. ) representa un pulmón con 80%
(volúmenes por 100 volúmenes) de óxido nitroso. La captación de
la mitad del óxido nitroso deja 40 volúmenes residuales de óxido
nitroso en un total de 60 volúmenes, una concentración del 67%
(v. ). Es decir, la captación de la mitad del óxido nitroso
no reduce a la mitad la concentración, porque los gases restantes
se «concentran» en menos volumen. Si el vacío creado por la cap-
tación de 40 volúmenes se ocupa introduciendo más gas en los
pulmones (refuerzo de la ventilación inspirada), la concentración
final es 72% (v. ).
Esta explicación ha recibido críticas por simplista ya que
ignora las realidades de algunos aspectos de la ventilació . Por
ejemplo, si se controla la ventilación con un respirador volumen-
limitado, el refuerzo de la ventilación inspirada está limitado al
período de la pausa espiratoria. Si la ventilación es espontánea, esta
limitación disminuye. En cualquier caso, el lector debe recordar
que aunque la describe los factores básicos que deter-
minan la concentración (y los efectos de segundo gas como veremos
más adelante), la situación real es más compleja.
La influencia del efecto de concentración en la FA/FI puede
considerarse idéntica a la de un cambio en la solubilida : si
aumenta la concentración inspirada la solubilidad efectiva dismi-
nuye. Así, con un 50% de óxido nitroso inspirado, la FA/FI aumenta
tan deprisa como la FA /FI de un anestésico con la mitad de solu-
bilidad que el óxido nitroso a una concentración inspirada del 1%,
y el óxido nitroso inspirado al 75% actúa como un anestésico al
1% con una solubilidad cuatro veces menor que la del óxido
nitroso.
Efecto de segundo gas
Los factores que determinan el efecto de concentración influyen
también en la concentración de cualquier gas administrado al
mismo tiemp La pérdida de volumen relacionada con la capta-
ción de óxido nitroso concentra el anestésico potente (v. ).
La sustitución del gas captado por un aumento de la ventilación
inspirada incrementa la cantidad de anestésico potente en el
pulmón (v. C).
Tanto el efecto de concentración como el efecto de
segundo gas han quedado demostrados en estudios experimen-
tales en perros y en el ser human . Los seres humanos que
recibieron desflurano al 4% con óxido nitroso al 5% o al 65%
tenían un aumento más rápido de la FA/F I tanto del óxido nitroso
como del desflurano cuando se administraba óxido nitroso al
65% .
Hendrickx y cols confirmaron la presencia de efecto de
segundo gas y hallaron además que el efecto persiste bastante
después de acabar la mayor parte de la captación de óxido nitroso
aunque no dieron una explicación a este fenómeno. La explicación
podría proceder de la presunción de anomalías de ventilación-
perfusión. Imagine que la mitad del pulmón tiene mala ventilación
y la otra mitad buena con la misma perfusión en ambas. En la
mitad mal ventilada la captación de oxígeno aumentará la concen-
tración de óxido nitroso, probablemente incluso por encima de la
concentración inspirada. La mayor concentración de óxido nitroso
aumenta su captación y provoca así los dos factores inherentes a
los efectos de concentración y de segundo gas (v. .Además,
la mitad del pulmón mal ventilada suele estarlo por aumento de la
resistencia de la vía respiratoria. El aumento de resistencia de la vía
respiratoria hace que el pulmón mal ventilado se vacíe más despa-
cio, lo que provoca la curva con pendiente ascendente caracterís-
tica del dióxido de carbono espirado en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. De este modo, el pulmón mal ven-
tilado podría causar los valores elevados (teleespiratorios) de óxido
nitroso y de segundo gas.
Anestésicos inhalatorios: captación y distribución 309 11
Sección II
Farmacología y anestesia
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Figura 11-3El rectángulo de la izquierda (A) representa un pulmón lleno con
óxido nitroso al 80% más un 1% de un segundo gas. La captación del 50%
del óxido nitroso no reduce a la mitad la concentración de óxido nitroso (B)
porque la reducción de volumen aumenta su concentración así como la
concentración de todos los «segundos» gases (el oxígeno y el segundo gas).
La recuperación del volumen pulmonar por adición de gas a la misma
concentración que en el rectángulo en A aumentará la concentración de óxido
nitroso y se añade a la cantidad de segundo gas presente en el pulmón (C).
(Modificada de Stoelting RK, Eger EI II: An additional explanation for the
second gas effect: A concentrating effect. Anesthesiology 30:273-277, 1969.)