Miller Anestesia

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Anestésicos inhalatorios: captación y distribución 307 11
Sección II
Farmacología y anestesia
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aumentar con más rapidez. En cierto sentido es así: un aumento
del gasto cardíaco acelera el equilibrio de las presiones parciales
tisulares de anestésico con la presión parcial en sangre arteria No
obstante, este razonamiento ignora la menor relación FA/FI con un
gasto cardíaco normal. La presión parcial en el sistema nervioso
central no puede superar a la de la sangre y por tanto una relación
FA/FI más baja produce una presión parcial cerebral de anestésico
más baja aunque puede alcanzarse con más rapidez.
El efecto del cambio del gasto cardíaco es similar al cambio
de solubilidad. Como hemos visto, al duplicar la solubilidad se
duplica la capacidad del mismo volumen de sangre de conservar
el anestésico. Al duplicar el gasto cardíaco se duplica también la
capacidad, pero en este caso mediante duplicación del volumen de
sangre expuesto al anestésico.
Gradiente anestésico alveolar-venoso
El gradiente de presión parcial alveolar-venosa de anestésico o
diferencia de presión parcial entre los alveolos y la sangre venosa
se debe a la captación tisular de anestésico. Si no hay captación
tisular, la sangre venosa que vuelve a los pulmones contiene tanto
anestésico como la sangre arterial que sale de los pulmones. Es
decir, la diferencia de presión parcial alveolar (igual a la arterial)-
venosa sería cero. La premisa de que las presiones parciales alveolar
y arterial de anestésico son iguales es razonable en pacientes nor-
males sin obstáculos para la difusión del anestésico desde los alveo-
los a la sangre capilar pulmonar y en aquéllos sin anomalías de
ventilación-perfusión. Más adelante analizamos el efecto de las
anomalías de ventilación-perfusión en la captación de anestésico.
Los factores que determinan la fracción de anestésico
extraído de la sangre que atraviesa un tejido determinado son
similares a los que determinan la captación en los pulmones: solu-
bilidad tisular, flujo sanguíneo tisular y diferencia de presión parcial
arterial-tisular de anestésico. De nuevo, la captación es el producto
de estos tres factores. Si un factor se aproxima a cero, la captación
tisular también. A continuación exponemos las características de
cada uno de estos factores y después cómo la captación por tejidos
específicos puede sumarse para obtener el componente venoso de
la diferencia de presión parcial alveolar-venosa del anestésico.
Los coeficientes de partición sangre-gas van desde 0,45 para
el desflurano hasta 15 para el metoxiflurano (v. , una
diferencia de 33 veces. En contraste, los coeficientes de partición
sangre-tejido (es decir, solubilidad tisular) están entre 1 y 2 en los
tejidos magros excepto el músculo, en el que oscilan entre 2 y 3,4
para los anestésicos potentes (v. , es decir, diferentes
tejidos magros tienen capacidad similar por mililitro de tejido.
Dicho de otro modo, un anestésico determinado tiene práctica-
mente la misma afinidad por los tejidos magros que por la sangre.
Igual que con los coeficientes de partición sangre-gas, los coeficien-
tes de partición sangre-tejido definen la relación de concentración
del anestésico en equilibrio entre dos fases. Por ejemplo, un coefi-
ciente de partición sangre-cerebro de 1,6 para isoflurano significa
que 1 cm3 de cerebro tiene 1,6 veces más isoflurano que 1 cm3 de
sangre con la misma presión parcial de isoflurano.
Los tejidos magros difieren en el volumen de tejido en rela-
ción con el volumen de sangre que atraviesa el tejido. Un mayor
volumen de tejido respecto al flujo (como en el músculo) tiene dos
implicaciones. La primera es que una capacidad tisular elevada
aumenta la transferencia de anestésico (se pierde más) de la sangre
al tejido. La segunda es que pasa más tiempo hasta llenar un tejido
concapacidadelevada(esdecir,eltejidotardamásenequilibrarsecon
la presión parcial de anestésico presente en la sangre arterial). Por
tanto, un mayor volumen tisular respecto al flujo de sangre man-
tiene la diferencia de presión parcial arterial-muscular del anesté-
sico (y por tanto la captación) durante más tiempo. Por el contrario,
con esta elevada perfusión por centímetro cúbico de tejido, el
cerebro se equilibra rápidamente con la presión parcial de anesté-
sico. Por centímetro cúbico de tejido, el músculo tiene aproxima-
damente un veinteavo de la perfusión del cerebro, y este factor
implica que el músculo tarda 20 veces más que el cerebro en alcan-
zar el equilibrio. El coeficiente de partición músculo-sangre res-
pecto al coeficiente de partición cerebro-sangre aumenta el retraso.
Por ejemplo, el coeficiente de partición músculo-sangre de 3,1 del
sevoflurano implica que cada 100 cm3 de músculo tienen la capa-
cidad de 310ml de sangre mientras que el coeficiente de partición
cerebro-sangre es 1,7. Por tanto, el equilibrio no es simplemente
20 veces más tardío sino 20×13,1/1,7 o 36 veces más tardío que en
el cerebro.
El coeficiente tejido-sangre de la grasa es bastante mayor de
1 con los anestésicos más potentes (v. . Los coeficientes
grasa-sangre oscilan entre 2,3 (óxido nitroso) y 48 (sevoflurano).
Es decir, cada centímetro cúbico de tejido graso contiene 2,3 veces
más óxido nitroso o 48 veces más sevoflurano que un mililitro de
sangre con la misma presión parcial de óxido nitroso o sevoflurano.
Esta enorme capacidad de la grasa para los anestésicos inhalatorios
potentes implica que la mayoría del anestésico contenido en la
sangre que irriga la grasa se transfiere a la grasa. Aunque la mayor
parte del anestésico se mueve desde la sangre a la grasa, la presión
parcial del anestésico en la grasa aumenta muy lentamente por la
gran capacidad de la grasa y su escasa perfusión por centímetro
cúbico.
Grupos tisulares
La suma algebraica de captación por tejidos individuales determina
la diferencia de presión parcial alveolar-venosa y por tanto la cap-
tación por los pulmones. Sin embargo, no necesitamos analizar el
efecto de tejidos individuales para llegar a la suma algebraica. En
su lugar, podemos agrupar los tejidos por sus características de
solubilidad y perfusión (es decir, las propiedades que definen la
duración de una diferencia sustancial en la presión parcial arterial-
tisular de anestésico). Este análisis origina cuatro grupos tisulare
.
El cerebro, el corazón, el lecho esplácnico (incluyendo el
hígado), el riñón y las glándulas endocrinas forman el grupo rico
en vasos (GRV). Estos órganos suponen menos del 10% del peso
corporal pero reciben el 75% del gasto cardíaco. Esta elevada per-
fusión confiere varias propiedades. El elevado flujo sanguíneo
permite al GRV recibir y extraer un volumen relativamente amplio
de anestésico en los primeros momentos de la inducción. No obs-
tante, el reducido volumen tisular respecto a la perfusión produce
un equilibrio rápido de este grupo tisular con el anestésico en
sangre arterial. El tiempo de semiequilibrio (es decir, el tiempo
necesario para que la presión parcial de anestésico en el GRV sea
la mitad que en sangre arterial) oscila entre alrededor de 1 minuto
para el óxido nitroso y de 2 minutos para el sevoflurano. Es más
prolongado para el sevoflurano por su mayor coeficiente de parti-
ción tejido-sangre (v. . El equilibrio del GRV con la
presión parcial de anestésico en sangre arterial supera el 90% en 4
a 8 minutos. Por tanto, después de 8 minutos, la captación por el
GRV es muy escasa (es decir, la diferencia de presión parcial arte-
rial-GRV de anestésico es muy pequeña) para influir de forma
significativa en la concentración alveolar. Durante un período sus-
tancial después de los 8 primeros minutos, el grupo muscular (GM)
determina la mayoría de la captación.
El músculo y la piel, que forman el GM, tienen flujo sanguí-
neo y solubilidad similares (tejido magro). La menor perfusión
(aproximadamente 3ml de sangre por 100 cm3 de tejido por
minuto) distingue a este grupo del GRV (70ml de sangre por
100 cm3 de tejido por minuto). Aunque alrededor de la mitad del
volumen del cuerpo es GM recibe sólo 1 litro/min de flujo sanguí-
neo en reposo. Es decir, el GM recibe y capta inicialmente un cuarto