Miller Anestesia

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Farmacología pulmonar 329 12
Sección II
Farmacología y anestesia
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en mayor grado que el isoflurano. Este hallazgo cobra importancia
a la luz de los hallazgos que demuestran que el isoflurano relaja
preferentemente los bronquiolos más que los bronquios in vitr .
La estructura del epitelio respiratorio cambia de células columna-
res seudoestratificadas en las vías respiratorias grandes a células
cuboides más delgadas en los bronquiolos, por lo que la heteroge-
neidad histológica es considerable entre estas regiones. Aunque
todos los anestésicos volátiles son broncodilatadores, sus efectos
específicos en los bronquiolos dependen de la localización y de la
estructura del árbol respiratorio. Park y col demostraron que el
isoflurano y el halotano dilatan los bronquios de cuarto orden con
valores CAM equivalentes. El halotano, el isoflurano, el sevoflu-
rano y el desflurano en concentraciones hasta 1 CAM atenúan de
modo similar la broncoconstricción provocada por la metacolina
en ratas con tórax abierto anestesiadas con pentobarbita .
Mediante tomografía computarizada (TC), Brown y cols
demostraron que el halotano causa más broncodilatación que el
isoflurano a concentraciones bajas ). El halotano tiene
también un efecto relajante más pronunciado que el isoflurano
con una CAM similar en el músculo liso de vía respiratoria
indemne, determinado mediante TC de alta resolució . Todos
los anestésicos volátiles, como el sevofluran y el desfluran
relajan el músculo liso de la vía respiratoria. El sevoflurano
(1 CAM) redujo la resistencia respiratoria (determinada con
técnica de isovolumen) un 15% en pacientes sometidos a cirugía
programada. Por el contrario, el desflurano no alteró la resistencia
de modo apreciabl El halotano, desflurano e isoflurano pueden
relajar la vía respiratoria distal (bronquiolos) más que la proximal
(bronquios . De modo similar, el isoflurano y el sevoflurano
tenían más efectos inhibidores en la contracción del músculo liso
bronquial que del traquea Estos efectos diferentes pueden estar
relacionados con el tipo de canales Ca2+ dependiente de voltaje
(CDV) presentes en estas regiones. La administración de anesté-
sicos volátiles a los niños para realizar técnicas de imagen progra-
madas causó descensos progresivos del área transversal de la
musculatura de la vía respiratoria alta con el consiguiente colapso
de la vía respiratoria farínge . Como se observó con isoflurano
y halotano en modelos animales, los efectos del sevoflurano en los
niños no se distribuyen de modo uniforme en la vía respiratoria
alta (v. cap. 72).
La inhalación de 1 o 2 CAM de halotano, enflurano, sevo-
flurano o isoflurano no altera la resistencia pulmonar basal ni la
distensibilidad pulmonar dinámica. Sin embargo, estos anestési-
cos atenuaron de modo significativo los aumentos de la resisten-
cia pulmonar y los descensos de la distensibilidad pulmonar
dinámica en respuesta a la histamina intravenosa. El halotano fue
más efectivo para alterar los índices de broncodilatación, mien-
tras que las respuestas al isoflurano, el enflurano y el sevoflurano
fueron casi idéntica Por el contrario, el desflurano produjo
broncodilatación con 1 CAM pero a 2 CAM aumentó la resisten-
cia de la vía respiratoria. El halotano, el enflurano y el sevoflurano
producían una dilatación equivalente de los bronquios de tercera
o cuarta generación medida bajo visión directa con fibrobroncos-
copio in viv
Mecanismo de acción
Los anestésicos volátiles relajan el músculo liso de la vía respira-
torio mediante depresión directa de la contractilidad del mismo.
Parece que esta acción se debe a efectos directos en el epitelio
bronquial y células musculares lisas de la vía respiratoria e inhi-
bición directa de vías neurales reflejas. Los mecanismos responsa-
bles de los efectos relajadores directos implican descenso del Ca2+
intracelular, un regulador importante de la reactividad del músculo
liso. Varios mediadores intracelulares responsables de la moviliza-
ción de Ca2+ son puntos de acción potenciales de los anestésicos
volátiles aunque el mecanismo predominante puede ser la inhibi-
ción de los CDV asociados a la membrana celular, una acción que
disminuye la entrada de Ca2+ al citoso . El aumento de la con-
centración de AMPc provocado por anestésico disminuye el Ca2+
libre intracelular al estimular la salida de Ca2+ y aumentar la cap-
tación de Ca2+ por el RS. Esta acción contribuye a la relajación del
músculo liso de la vía respiratori Otros mecanismos además
del descenso de la concentración intracelular de Ca2+ son el des-
censo de la sensibilidad al calcio provocado por anestésicos volá-
tiles como consecuencia de la inhibición de la actividad proteína
cinasa y la inhibición de la función de la proteína Se ha
propuesto que los anestésicos volátiles modifican de modo dife-
rente la resistencia pulmonar alterando la densidad de mezcla de
gas En un modelo de pulmón de laboratorio con
resistencia fija, las concentraciones altas de anestésicos volátiles
aumentaron la densidad de mezcla de gas y la resistencia calcu-
lada, con el desflurano con el máximo aumento de todos los
valores CAM estudiados.
Los efectos de los anestésicos volátiles en las vías respirato-
rias pequeñas y grandes pueden estar relacionados con efectos
diferenciales en los CDV y en la distribución relativa de dichos
canales. Parece que los CDV de larga duración (tipo L) son el
mecanismo predominante de entrada de Ca2+ en el músculo liso
traqueal, mientras que en las células musculares lisas bronquiales
están presentes CDV transitorios (tipo T) y tipo . Yamakage y
cols demostraron que el isoflurano y el sevoflurano inhiben
ambos tipos de CVD de modo dosis-dependiente aunque sus
efectos eran más pronunciados en los CDV tipo T del músculo liso
Figura 12-1Tomografía computarizada de alta definición de un perro. Arriba
izquierda, control; arriba derecha, con halotano al 0,5%; abajo izquierda,
halotano al 1%; abajo derecha, halotano al 1,5%. Obsérvese la dilatación
progresiva de las vías respiratorias como señalan las flechas. (Reproducida de
Brown RH, Mitzner W, Zerhouni E y cols.: Direct in vivo visualization of
bronchodilation induced by inhalational anesthesia using high-resolution
computed tomography. Anesthesiology 78:295, 1993, con autorización.)