Miller Anestesia

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tratados con corticoide y en pacientes críticos con sepsis que
nunca habían recibido corticoides o bloqueantes neuromusculares
no despolarizante Los estudios con animales han demostrado
que el número de receptores citosólicos para los corticoides
aumenta en los músculos inmovilizados en comparación con los
controles contralaterale Parece que, al menos en algunos
pacientes, la inmovilización prolongada puede ser el factor de
riesgo clave de la miopatía en pacientes tratados con corticoide
y que la atrofia muscular selectiva es consecuencia de cambios en
la sensibilidad a los glucocorticoide
La sepsis, la inmovilidad y el catabolismo asociados al equi-
librio negativo de nitrógeno pueden también ser causa de miopa-
tí Se ha observado hipoperfusión del músculo esquelético en
pacientes con sepsis grave a pesar de un aporte de oxígeno en
sangre completa normal o aumentad Se ha demostrado la pre-
sencia de anticuerpos frente a los nAChR en un modelo de sepsis
en roedore Por tanto, en pacientes críticos también se encuen-
tran síndromes parecidos a la miastenia. En el caso de pacientes
con MPC se ha descrito la activación inmunitaria local mediante
la expresión de citocinas en el músculo esquelétic
La principal característica de la MPC es una debilidad flácida
que suele ser difusa y que en ocasiones afecta a los músculos facia-
les y al diafragm Las características clínicas de la MPC se
solapan con las de la polineuropatía del paciente crítico (PPC) y el
bloqueo neuromuscular prolongad Los estudios electrofisioló-
gicos y el aumento de la creatina cinasa sérica permiten distinguir
la neuropatía de la miopatí Lacomis y cols afirmaron que
«hay que valorar la biopsia muscular si se sospecha otro proceso
miopático, como una miopatía inflamatoria, o si los hallazgos his-
tológicos pueden afectar al tratamiento».
Polineuropatía del paciente crítico
La polineuropatía que se ha observado en los enfermos críticos se
ha llamado «polineuropatía del paciente crítico» (PPC). Afecta a
los nervios motores y sensitivos y se produce en el 50-70% de los
pacientes con insuficiencia multiorgánica y síndrome de respuesta
inflamatoria sistémic Se ha propuesto que el síndrome de res-
puesta inflamatoria sistémica contribuye a la PPC mediante la libe-
ración de citocinas y radicales libres que ocasionan lesiones en la
microcirculación de los sistemas nerviosos central y periféric
La disregulación de la microcirculación puede hacer que el sistema
nervioso periférico sea susceptible de sufrir lesiones.
No se dispone de ningún tratamiento específico para los
síndromes de debilidad en pacientes críticos, salvo la rehabilitación
física. Parece que la inmunoglobulina intravenosa y los factores de
crecimiento nerviosos son prometedores en el síndrome de PPC.
Recientemente, se ha demostrado que el tratamiento intensivo con
insulina durante la enfermedad crítica reduce el riesgo de PPC y
que mantener la glucemia en 110mg/ml o menos en pacientes
críticos puede reducir el riesgo de PP .
Parece que la evolución de la MPC y la PPC es parecid
La mortalidad descrita en pacientes con PPC es del 35%. En un
estudio realizado, el 100% (13 de 13) de los pacientes supervivien-
tes tuvieron alteraciones clínicas o neuropsicológicas 1-2 años
después de la aparición del síndrome de PPC, y la calidad de vida
del paciente estaba muy alterada en todos los caso
Implicaciones clínicas
¿Se debe emplear succinilcolina en pacientes de
UCI?Es probable que la regulación al alza de los nAChR secun-
daria a la inmovilización y administración prolongada de blo-
queantes neuromusculares no despolarizantes contribuya a: 1) una
incidencia más alta de parada cardíaca, asociada al uso de succinil­
colina en los pacientes de la UC y 2) a mayores necesidades de
bloqueantes neuromusculares no despolarizantes en pacientes de
la UC Se ha observado una regulación al alza de los nAChR en
los músculos de los adultos enfermos críticos fallecidos que habían
recibido infusiones a largo plazo de vecuroni Por tanto, es
mejor evitar la succinilcolina en pacientes de la UCI con inmovi-
lización corporal total superior a 24 hora En una encuesta rea-
lizada en distintas UCI del Reino Unido, un 68,7% de los
encuestados indicaron que usarían succinilcolina en una situación
clínica sugestiva de PPC Esto pone de manifiesto la falta de
conocimiento acerca de los peligros asociados al uso de la succini-
lcolina en estos paciente
¿Se deben emplear bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes en pacientes de UCI?Parece que la persis-
tente debilidad que está asociada a los bloqueantes neuromuscula-
res no despolarizantes es una entidad patológica definida y no sólo
una manifestación de los síndromes de debilidad en pacientes crí-
ticos. En un estudio prospectivo, Kupfer y cols demostraron una
incidencia del 70% de debilidad persistente en pacientes de la UCI
que habían sido tratados con bloqueantes neuromusculares durante
más de 2 días, frente a la incidencia del 0% en enfermos similares
que no habían sido tratados con estos fármacos. Esta prueba con-
firma los efectos de los bloqueantes neuromusculares no despola-
rizantes sobre esta complicación.
Se ha descrito debilidad a largo plazo después de todos los
bloqueantes neuromusculares no despolarizantes que se utilizan
habitualment La incidencia global de parálisis prolongada
tras el uso a largo plazo de bloqueantes neuromusculares es del 5%.
Se produce una debilidad prolongada en el 20% de los pacientes
tratados con bloqueantes neuromusculares durante más de 6 día
en el 15-40% de los asmáticos que recibieron dosis altas de corti-
coide y en el 50% de los pacientes con insuficiencia renal trata-
dos con vecuroni A nivel clínico, parece que la recuperación
prolongada del bloqueo neuromuscular se produce con más fre-
cuencia cuando se usan bloqueantes neuromusculares de tipo
esteroide
Sin embargo, también se ha descrito debilidad prolongada
tras la administración de atracurio a pacientes de la UC Además,
el uso de atracurio ha generado preocupación por su metabolito
laudanosina. La laudanosina, que se detecta también en el líquido
cefalorraquídeo (LCR) de pacientes de la UCI tratados con atracu-
ri es un analéptico y puede inducir convulsiones en animale
Se desconoce la dosis tóxica en las personas, pero se han publicado
casos de pacientes que sufrieron convulsiones durante la adminis-
tración de atracurio y no se ha descartado que la causa sea la
laudanosin . Existen también pruebas de que la laudanosina
puede activar los receptores nicotínicos neuronale El cisatracu-
rio es un isómero único del atracurio, y como tiene una potencia
cuatro o cinco veces superior a este compuesto, se administra en
dosis más bajas. Por tanto, el riesgo de efectos secundarios por
laudanosina debería ser mínim
Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes son
moléculas polares que no atraviesan con facilidad la barrera
hematoencefálica, pero el vecuronio y su metabolito de actividad
prolongada, el 3-desacetilvecuronio, se han detectado en el LCR
de pacientes de la UCI. Los efectos sobre el SNC de los bloquean-
tes neuromusculares y sus metabolitos en los seres humanos no
se han estudiado bien, pero en ratas la inyección en el SNC de
atracurio, pancuronio y vecuronio produce una excitación cere-
bral dependiente de la dosis, que culmina con convulsiones
La excitación cerebral, con el consiguiente incremento de las
necesidades de oxígeno cerebrales, no es deseable en pacientes
de la UCI con riesgo de isquemia cerebral. Se ha sugerido
también que los bloqueantes neuromusculares no despolarizan-
tes pueden acceder a los nervios durante el síndrome de res-
puesta inflamatoria sistémica y ser causa de neurotoxicidad
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668 Farmacología y anestesia II