Miller Anestesia

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En el caso de pacientes obesos, los bloqueantes neuromus-
culares se deberían administrar sobre la base de un 20% más de
masa corporal magra, en lugar de considerar el peso corporal rea
para asegurarse de que no reciben sobredosis relativas.
Nefropatía grave
La insuficiencia renal condiciona las características farmacológicas
de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes, ya sea por
una menor eliminación del fármaco o sus metabolitos por vía renal
o bien por una reducción de la actividad de la butirilcolinesterasa
. En consecuencia, la duración de la acción de los
bloqueantes neuromusculares se puede prolongar en pacientes con
insuficiencia renal (v. caps. 55 y 57).
La insuficiencia renal no altera la sensibilidad (relación
dosis-respuesta) de los pacientes ante la acción bloqueante neu-
romuscular del pancuroni atracuri vecuroni o rocu­
roni
Todos los relajantes musculares de acción prolongada se
eliminan principalmente por vía renal, y la insuficiencia renal se
asocia a una reducción del aclaramiento plasmático, con incre-
mento de la semivida de eliminación de estos fármacos tambié
Como consecuencia de estos cambios farmacocinéticos, la dura-
ción del bloqueo neuromuscular inducido por estos fármacos es
más larga y más variable que en el caso de pacientes que tienen una
función renal normal. Dado el riesgo de prolongación del bloqueo
y la disponibilidad de bloqueantes neuromusculares de acción
intermedia y corta, no existen ya argumentos para recomendar el
uso de bloqueantes neuromusculares de acción prolongada en la
insuficiencia renal.
La farmacocinética y la duración de la acción del atracurio
no sufren modificaciones en la insuficiencia rena Esta falta
de efecto se explica en parte por la eliminación de Hofmann y la
hidrólisis de éstere que son responsables del 50% del aclara-
miento tota La semivida de eliminación de la laudanosina, el
principal metabolito del atracurio, aumenta en la insuficiencia
rena Sin embargo, pruebas recientes sugieren que no se alcan-
zan concentraciones significativas de laudanosina durante la admi-
nistración de atracurio en el quirófan
En pacientes en insuficiencia renal crónica, la duración de la
accióndel cisatracuriono se prolong .La eliminacióndeHofmann
explica un 77% del aclaramiento total de cisatracuri y la excre-
ción renal explica un 16% del mism . El aclaramiento del fármaco
se reduce ligeramente (un 13%) en esta población de pacientes.
El vecuronio depende sobre todo de mecanismos hepá-
ticos, no renales, para su eliminación. Sin embargo, su aclara-
miento se reduce y su semivida aumenta en pacientes en
insuficiencia renal En un estudio realizado, la duración de
la acción de 0,1 mg/kg de vecuronio fue más prolongada y más
variable en pacientes en insuficiencia renal que en los que
tenían una función renal norma . Según otros tres estudios,
la duración de la acción de 0,05-0,14 mg/kg de vecuronio no se
prolongaba con la insuficiencia renal, pero posiblemente este
resultado se debe a que se emplearon dosis relativamente bajas
o a que el tamaño de las muestras era inadecuad . El princi-
pal metabolito del vecuronio, el 3-desacetilvecuronio, muestra
una actividad bloqueante equivalente al 80% de la del vecuro-
ni ; puede producir una parálisis prolongada en pacientes en
insuficiencia renal en la UC En el caso de pacientes en
insuficiencia renal, la duración de la acción y la velocidad de
recuperación del bloqueo neuromuscular inducido por vecuro-
nio o atracurio durante la cirugía son muy similare
El aclaramiento plasmático del rocuronio puede estar redu-
cido en pacientes con insuficiencia renal y el volumen de distribu-
ción aumentado Sin embargo, la duración de la acción de una
dosis única o de dosis repetidas no se ve afectada de forma signi-
ficativ Cuando se administra rocuronio a pacientes con insufi-
ciencia renal sometidos a un trasplante renal, en comparación con
pacientes con una función renal normal, el aclaramiento plasmá-
tico no se modifica (2,89ml/kg/min), el volumen de distribución
aumenta un 28% y la semivida de eliminación se prolonga un 37%
(v.
664 Farmacología y anestesia II
Tabla 19-13Farmacocinética de los bloqueantes neuromusculares en pacientes con una función renal normal o con insuficiencia renal
Eliminación plasmática (ml/kg/min) Volumen de distribución (ml/kg) Semivida de eliminación (min)
Referencia Función normal Insuficiencia renal Función normal Insuficiencia renal Función normal Insuficiencia renal
Fármacos de acción corta
Isómeros de mivacurio 183
Cis-trans 106 80 278 475 2,0 4,3
Trans-trans 57 48 211 270 2,3 4,3
Cis-cis 3,8 2,4 227 244 68 80
Fármacos de acción intermedia
Atracurio 6,1 6,7 182 224 21 24 204
5,5 5,8 153 141 19 20 205*†
10,9 7,8 280 265 17,3 19,7 413
Cisatracurio 5,2 — 31 — — — 203
Vecuronio 3 2,5 194 239 78 97 414
5,3 3,1 199 241 53 83 415
Rocuronio 2,9 2,9 207 264 71 97 206
Fármacos de acción prolongada
d-Tubocurarina 2,4 1,5 250 250 84 132 120
Pancuronio 74 2 148 23 97 475 12
1,7 0,9 261 29 132 257 416
*Diferencias significativas entre la función renal normal y la insuficiencia renal.
†Valores expresados en mililitros por minuto, no ajustados según el peso.