Miller Anestesia

663 / 2894

posible utilizar la misma dosis (0,5-0,6mg/kg) en lactantes, niños
y adultos para la intubación traqueal sin que se produzcan diferen-
cias importantes entre los tres grupos en lo que respecta a la dura-
ción de la acción. En los niños, una dosis de 0,1mg/kg de
cisatracurio inicia su efecto en un poco más de 2 minutos y persiste
a nivel clínico hasta 30 minutos durante la anestesia equilibrada o
con halotan Las dosis DE95 calculadas de cisatracurio en lac-
tantes y niños son 43 y 47 mg/kg, respectivament La velocidad
media de infusión necesaria para mantener un bloqueo neuromus-
cular del 90-99% es también similar en lactantes y niño
En los adultos, el rocuronio es un bloqueante neuromuscular
de acción intermedia con un inicio de acción rápido, algo que se
observa también en lactantes y niño . Su potencia es mayor en
lactantes que en niños, pero el inicio de acción es más rápido en
este último grupo de eda En los niños, 0,6mg/kg de rocuronio
consiguen mejores condiciones para la intubación traqueal rápida
que 0,1mg/kg de vecuronio o 0,5mg/kg de atracuri Al igual
que sucede en el caso de los adultos, para la intubación de secuen-
cia rápida (60 segundos) con estómago lleno, se sugiere una dosis
de 1,2mg/kg de rocuronio.
El antagonismo del bloqueo neuromuscular residual con los
distintos fármacos no despolarizantes es similar en niños y adultos.
Fisher y cols. describieron algunas variaciones menores en la dosis
de neostigmina y edrofonio en pacientes pediátricos. Por ejemplo,
la DE50 de neostigmina para el antagonismo de un bloqueo del 90%
de la contracción del aductor del pulgar inducido por dTc fue
22,9mg/kg en adultos frente a 15,5 mg/kg en lactantes. En el caso
del edrofonio, la DE50 para el antagonismo de un bloqueo del 90%
inducido por dTc fue 128 mg/kg en adultos. En niños, la DE 50 fue
233mg/kg y en lactantes fue 145 mg/k En los niños, la velocidad
de recuperación de los bloqueantes neuromusculares de acción
intermedia o corta es más rápida que la de los fármacos de ac­
ción prolongad
Para el antagonismo del bloqueo neuromuscular residual en
niños se deben emplear dosis de 50-60 mg/kg de neostigmina o de
500-1.000mg/kg de edrofonio. En todos los casos hay que realizar
y documentar pruebas de recuperación clínica, como elevación de
la cabeza, elevación de la pierna o llanto, en pacientes pediátricos
y adultos.
Pacientes ancianos
La farmacodinámica de los bloqueantes neuromusculares se altera
en el caso de los ancianos (v. cap. 61). Una serie de cambios fisio-
lógicos acompañan al proceso de envejecimiento e incluyen reduc-
ción del agua corporal total, aumento de la grasa corporal total,
reducción del flujo de sangre hepática y renal y reducción de la
reserva cardíaca; estos cambios explican la alteración de la res-
puesta de las personas mayores frente a los bloqueantes neuromus-
culares. Con el envejecimiento se observan una serie de cambios
fisiológicos y anatómicos en la unión neuromuscular. Estos cambios
incluyen el aumento de la distancia entre el axón de la unión y la
placa motora terminal, el aplanamiento de los pliegues de la placa
motora terminal, la reducción de la concentración de receptores de
acetilcolina en la placa motora terminal, la reducción de la cantidad
de acetilcolina en cada vesícula del axón preunión y una menor
liberación de acetilcolina en el axón preterminal en respuesta al
impulso neural Por tanto, las personas mayores y los adultos
jóvenes tienen grados similares de bloqueo neuromuscular para la
misma concentración plasmática de un bloqueante neuromuscular.
Parece que en los ancianos la reducción del flujo sanguíneo esplác-
nico y renal, la reducción del filtrado glomerular y la disminución
de la función hepática son responsables de la prolongación de la
duración de la acción de la mayoría de los bloqueantes neuromus-
culares. La mayor profundidad del bloqueo cuando se administra
una dosis determinada de un relajante en una persona mayor com-
parada con otra joven se puede deber también, en parte, a una
alteración del volumen de distribución. En las personas mayores
puede resultar difícil distinguir el efecto propio del envejecimiento
aislado de aquel que está relacionado con los cuadros patológicos
que lo suelen acompañar a la hora de identificar los mecanismos
que alteran la acción de los bloqueantes neuromusculares.
El pancuroni el vecuroni y el rocuroni mues-
tran todos alteraciones de la farmacocinética y farmacodinámica
en las personas de edad avanzada. El menor aclaramiento plasmá-
tico de cada uno de estos fármacos explica la prolongación de la
duración de la acción en estos pacientes. Estos bloqueantes neuro-
musculares dependen del hígado o el riñón (o de ambos) para su
metabolismo y eliminación.
En el caso de los fármacos cuya eliminación es indepen-
diente del flujo sanguíneo hepático o renal, la farmacocinética y la
farmacodinámica no se deberían modificar con la edad. Esto
sucede con el atracurio, cuya eliminación depende de la elimina-
ción de Hofman El cisatracurio, que también sufre eliminación
de Hofmann, tiene un inicio de acción retrasado en las personas
mayores. Sin embargo, la duración de la acción del relajante parece
no estar condicionada por la edad avanzada del paciente. La semi-
vida de eliminación prolongada en los ancianos se debe al aumento
del volumen de distribución. La eliminación no se reduce con la
edad.
La actividad de la butirilcolinesterasa en los ancianos,
aunque se mantiene dentro de valores normales, se reduce un 26%
frente a la observada en adultos jóvene Dado que el mivacurio
se metaboliza por la butirilcolinesterasa, posiblemente su elimina-
ción se reduzca ligeramente en las personas mayores; en conse-
cuencia, la duración de la acción del mivacurio es un 20-25% más
prolongada en estos paciente y la velocidad de infusión nece-
saria para mantener una profundidad estable del bloqueo se
reduce.
Por lo general, cuando se mantiene el bloqueo neuromuscu-
lar con bloqueantes neuromusculares no despolarizantes en ancia-
nos cabe esperar que,salvo en el caso del atracurio y del cisatracurio,
el intervalo de dosificación aumente y se necesiten menos dosis del
bloqueante neuromuscular para mantener la profundidad de blo­
queo neuromuscular deseada. La selección del fármaco y la moni-
torización de la profundidad del bloqueo son excepcionalmente
importantes en esta población, dado que la recuperación de la
función neuromuscular suele estar retrasada en las personas
mayores. La recuperación inadecuada o incompleta de la potencia
muscular tras el uso de pancuronio se asocia a un aumento de la
incidencia de complicaciones pulmonares perioperatorias en esta
población de paciente
Pacientes obesos
Los trabajos que se han publicado sobre el efecto de la obesidad
en la farmacodinámica de los bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes son contrapuestos. Aunque la duración de la
acción del pancuronio no se ve afectada por el peso del pacient
los obesos se recuperan más lentamente del bloqueo neuromus-
cular inducido por vecuroni o rocuroni . Estos hallazgos
implican que existe una reducción de la eliminación de estos
fármacos. La recuperación del bloqueo neuromuscular inducido
por atracurio no se ve afectada por la obesida posiblemente
por la falta de dependencia de la función de órganos finales para
la eliminación.
Farmacología de los relajantes musculares y sus antagonistas 663 19
Sección II
Farmacología y anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito