Miller Anestesia

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Enfermedad hepatobiliar
Los pacientes con enfermedad hepatobiliar pueden tener un
bloqueo prolongado cuando se les administra pancuroni vecu-
roni rocuroni y mivacurio (v. caps. 56 y 57 En el caso
del pancuroni del vecuroni y del mivacuri esta acción
prolongada se asocia a una reducción del aclaramiento plasmático
del fármaco. Sin embargo, esta relación no es constante, y muchos
estudios han descrito una reducción del aclaramiento sin una pro-
longación de la duración de la acción. En el caso del atracurio, un
estudio ha demostrado incluso que se producía un incremento del
aclaramiento en pacientes con cirrosis, aunque la duración de la
acción fue norma
La influencia de la enfermedad hepatobiliar sobre la farma-
cocinética de los bloqueantes neuromusculares es compleja
la 19-14
. Según la mayoría de los estudios, la hepatopatía se ha
relacionado con un incremento del volumen de distribución y, en
consecuencia, con una resistencia aparente a los efectos de la dT
del atracuri del pancuroni y del rocuroni El efecto de la
hepatopatía sobre la farmacocinética de los bloqueantes neuro-
musculares (v. sugiere que pueden ser necesarias dosis
iniciales más elevadas que en el caso de pacientes con una función
hepática normal, pero cuando se consigue el nivel de bloqueo
deseado la recuperación puede ser más lenta. Esto se ilustra en el
caso del vecuronio, en el que dosis de hasta 0,15mg/kg tienen una
duración de acción norma pero una dosis de 0,2mg/kg tiene
una acción prolongada (v. )
La hepatopatía puede modificar la eliminación de los blo-
queantes neuromusculares por varios mecanismos. La principal vía
de metabolismo del pancuronio y del vecuronio es la desacetilación
en la posición Este proceso metabólico parece producirse en
el hígado, dado que el 10-20% de la dosis total de pancuronio y el
40% de la de vecuronio se encuentra en el hígado y la bilis como
fármaco original y metabolito . En las hepatopatías, un incre-
mento de la concentración plasmática de las sales biliares puede
reducir la captación hepática de pancuronio y de vecuroni lo
que puede explicar el menor aclaramiento de estos fármacos que
han descrito algunos investigadore La excreción del vecuronio
se reduce cuando disminuye la función hepátic La duración de
la acción del vecuronio es más prolongada en estos casos y la recu-
peración es más lenta que en el caso de individuos jóvenes y sanos.
El atracurio y el cisatracurio comparten un modo de elimi-
nación que es independiente del órgan . En consecuencia,
su eliminación debería verse poco afectada por la enfermedad
hepática. De hecho, y a diferencia de los demás bloqueantes neu-
romusculares, la eliminación plasmática del atracurio y del cisatra-
curio está ligeramente aumentada en pacientes con una hepatopatía
(v. Dado que la eliminación del atracurio y del
cisatracurio se produce fuera y dentro del compartimento central,
se ha sugerido que el volumen de distribución aumentado se debe
asociar a un mayor aclaramient En dos estudios realizado
el volumen de distribución y el aclaramiento de los fármacos
aumentaron en las hepatopatías, lo que confirma esta hipótesi
El aumento del aclaramiento del relajante en pacientes con hepato-
patía no se traduce en una reducción de la duración de la acción
del fármac
Una preocupación que surgió sobre la administración de
atracurio a pacientes con hepatopatía fue la posible acumulación
de laudanosina. Aunque la laudanosina se elimina principalmente
por mecanismos hepáticos, es poco probable que las concentracio-
nes encontradas durante el trasplante hepático se asocien a secuelas
clínica
En pacientes con hepatopatía (sobre todo cirrosis), el
volumen de distribución del rocuronio aument y su eli-
minación puede estar reducid La duración de la acción del
Farmacología de los relajantes musculares y sus antagonistas 665 19
Sección II
Farmacología y anestesia
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Tabla 19-14Farmacocinética de los bloqueantes neuromusculares en pacientes con función hepática normal o con enfermedad hepatobiliar
Aclaramiento
plasmático (ml/kg/min)
Volumen de
distribución (ml/kg)
Semivida de
eliminación (min)
Patología hepática Referencia Normal Enfermedad Normal Enfermedad Normal Enfermedad
Fármacos de acción corta
Isómeros de mivacurio Cirrosis 182
Cis-trans 95 4 210 188 1,53 2,4
Trans-trans 70 3 200 199 2,32 11,
Cis-cis 5,2 4,2 266 237 50,3 60,8
Fármacos de acción intermedia
Atracurio 5,3 6,5 159 207 21 22 Hepatorrenal 417
6,6 8 202 282 21 25 Cirrosis 193
Cisatracurio 5,7 6, 161 195 23,5 24,4 Relacionada con
trasplante
Vecuronio 4,26 2,7 246 253 58 848 Cirrosis 127
4,30 2,3 247 206 58 9 Colestasis 422
4,5 4,4 180 220 58 51 Cirrosis 178
Rocuronio 2,79 2,41 184 234 87,5 96 Cirrosis 207
217 217 16,4 23, 76,4 111, Mixta 20
296 189 151 264 56 9 Cirrosis 42
3,70 2,6 211 248 92 143 Cirrosis 210
Fármacos de acción prolongada
Pancuronio 123 5 261 307* 133 267* Colestasis 175†
1,86 1,45* 279 416* 114 2.088 Cirrosis 174
1,76 1,47 284 425* 141 224* Colestasis 424
*Diferencia significativa entre la función hepática normal y la enfermedad hepatobiliar.
†Valores expresados como mililitros por minuto o litros, no ajustados según el peso.