Miller Anestesia

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rocuronio se prolonga enpacientes con enfermedadhepátic
y el inicio de acción puede ser prolongad
En pacientes con una hepatopatía grave, la actividad de la
butirilcolinesterasa se reduce por la menor síntesis de enzimas
hepáticas. En consecuencia, la eliminación plasmática de los isó-
meros de mivacurio se reduce aproximadamente un 50% (v.
y la duración de acción se prolonga, pudiendo llegar
casi a triplicars
Quemaduras
Tras un período de inmovilización, las lesiones por quemaduras
causan una regulación al alza de los nAChR fetales (a2bgd ) y
maduros (a 2bεd Esta regulación al alza de los nAChR se suele
asociar a una resistencia a los bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes y a un aumento de la sensibilidad a la succinilco-
lin . El recoge las causas de la regulación al alza de
los nAChR. En ratas, se produce un significativo incremento del
contenido en cuantos de liberación inducida de la acetilcolina a las
72 horas de producirse lesiones por escaldadur Esto contribuye
también a la resistencia a los bloqueantes no despolarizantes en
pacientes quemados. En los ratones, las lesiones térmicas inducen
cambios en la acetilcolinesterasa diafragmática en cuanto al conte-
nido total y las formas moleculares específica
La resistencia a los efectos de los fármacos bloqueantes neu-
romusculares no despolarizantes se suele observar en pacientes que
tienen quemaduras al menos en el 25% de la superficie corporal
tota . La recuperación de la función neuromuscular hasta los
niveles previos a la quemadura puede tardar varios meses o incluso
años tras las lesiones por quemadur El incremento de la con-
centración de potasio sérico que se suele observar después de
administrar succinilcolina se exagera mucho en pacientes quema-
dos Se ha descrito que concentraciones de potasio de hasta
13mEq/l producen taquicardia ventricular, fibrilación ventricular
y parada cardíac La magnitud de la respuesta hiperpotasémica
no parece correlacionarse de forma estrecha con la extensión de las
lesiones por quemadura. Se ha observado hiperpotasemia poten-
cialmente mortal en un paciente que sólo tenía quemado un 8% de
la superficie corporal tota Se ha administrado succinilcolina de
forma segura dentro de las primeras 24 horas de una lesión por
quemadura. Sin embargo, superadas las primeras 24 horas, se puede
haber producido suficiente alteración de la respuesta muscular, y
es mejor no utilizar succinilcolina.
La evolución en el tiempo de las alteraciones de la mem-
brana muscular se corresponde con la evolución del proceso de
cicatrización. Una vez que la piel normal ha vuelto a crecer y que
ha cedido cualquier posible infección, las poblaciones de receptores
de acetilcolina normales parecen recuperars Se han demos-
trado respuestas normales frente a la acetilcolina en pacientes que-
mados que fueron examinados a los 3 años de la lesió El tiempo
durante el cual el paciente quemado puede tener riesgo de res-
puesta hiperpotasémica está mal definido. Una opción conserva-
dora es evitar el uso de succinilcolina a las 24-48 horas de una
lesión térmica y al menos durante 1-2 años después de la cicatri-
zación de la piel quemada.
Bloqueantes neuromusculares y síndromes
de debilidad en pacientes críticos
Los fármacos bloqueantes neuromusculares se suelen combinar en
las UCI con sedantes y analgésicos. El resume las
indicaciones para el uso de bloqueantes neuromusculares en la
UCI. Existen pocos datos a favor de su utilización y las pruebas
sobre el efecto beneficioso en la función pulmonar o la oxigenación
del paciente no son concluyente A pesar de todo, los bloquean-
tes neuromusculares no despolarizantes se suelen utilizar durante
semanas en pacientes de la UCI, la mayor parte del tiempo sin
monitorización y con frecuencia en dosis superiores a las que se
utilizan en el quirófan Los resultados de dos encuestas realiza-
das en EE.UU. con participación de anestesistas y enfermeros con
certificados especiales de competencia en asistencia crítica indica-
ron que un 98% de los encuestados habían empleado bloqueantes
neuromusculares, al menos de forma ocasiona
Especial preocupación en el ámbito de los cuidados inten-
sivos plantea el riesgo de que los pacientes paralizados reciban una
analgesia y sedación inadecuada Esto se puede deber a que los
666 Farmacología y anestesia II
Cuadro 19-2Indicaciones descritas para el uso de relajantes
musculares en la Unidad de Cuidados Intensivos
Facilitar la ventilación mecánica
Facilitar la intubación endotraqueal
Permitir a los pacientes tolerar la ventilación mecánica
Presiones de insuflación pulmonar altas (p. ej., síndrome
de dificultad respiratoria aguda)
Hiperventilación por hipertensión intracraneal
Facilitar los procedimientos diagnósticos o terapéuticos
Tétanos
Estatus epiléptico
Reducir el consumo de oxígeno
Evitar la tiritona
Reducir el trabajo respiratorio
Cuadro 19-1Trastornos asociados con la regulación al alza
o a la baja de los receptores de acetilcolina
Regulación al alza de los nAChR
Lesión medular
Ictus
Quemaduras
Inmovilidad prolongada
Exposición prolongada a los bloqueantes
neuromusculares
Esclerosis múltiple
Síndrome de Guillain-Barré
Regulación a la baja de los nAChR
Miastenia grave
Intoxicación por anticolinesterasa
Intoxicación por organofosforados
nAChR, receptor nicotínico de acetilcolina.
De Naguib M, Flood P, McArdle JJ, Brenner HR: Advances in neurobio-
logy of the neuromuscular junction: Implicatifons for the anesthe-
siologist. Anesthesiology 96:202-231, 2002, con autorización de
Anesthesiology.