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rocuronio se prolonga enpacientes con enfermedadhepátic

a 207,210,426

y el inicio de acción puede ser prolongad

o 207 .

En pacientes con una hepatopatía grave, la actividad de la

butirilcolinesterasa se reduce por la menor síntesis de enzimas

hepáticas. En consecuencia, la eliminación plasmática de los isó-

meros de mivacurio se reduce aproximadamente un 50% (v.

ta­ bla 19-14 ) 182

y la duración de acción se prolonga, pudiendo llegar

casi a triplicars

e 182 .

Quemaduras

Tras un período de inmovilización, las lesiones por quemaduras

causan una regulación al alza de los nAChR fetales (

a

2

bgd

) y

maduros (

a

2

b

ε

d

) 429 .

Esta regulación al alza de los nAChR se suele

asociar a una resistencia a los bloqueantes neuromusculares no

despolarizantes y a un aumento de la sensibilidad a la succinilco-

lin

a 430

. El

cuadro 19-1

recoge las causas de la regulación al alza de

los nAChR. En ratas, se produce un significativo incremento del

contenido en cuantos de liberación inducida de la acetilcolina a las

72 horas de producirse lesiones por escaldadur

a 431 .

Esto contribuye

también a la resistencia a los bloqueantes no despolarizantes en

pacientes quemados. En los ratones, las lesiones térmicas inducen

cambios en la acetilcolinesterasa diafragmática en cuanto al conte-

nido total y las formas moleculares específica

s 432 .

La resistencia a los efectos de los fármacos bloqueantes neu-

romusculares no despolarizantes se suele observar en pacientes que

tienen quemaduras al menos en el 25% de la superficie corporal

tota

l 140,430

. La recuperación de la función neuromuscular hasta los

niveles previos a la quemadura puede tardar varios meses o incluso

años tras las lesiones por quemadur

a 433 .

El incremento de la con-

centración de potasio sérico que se suele observar después de

administrar succinilcolina se exagera mucho en pacientes quema-

dos

434 .

Se ha descrito que concentraciones de potasio de hasta

13mEq/l producen taquicardia ventricular, fibrilación ventricular

y parada cardíac

a 434 .

La magnitud de la respuesta hiperpotasémica

no parece correlacionarse de forma estrecha con la extensión de las

lesiones por quemadura. Se ha observado hiperpotasemia poten-

cialmente mortal en un paciente que sólo tenía quemado un 8% de

la superficie corporal tota

l 435 .

Se ha administrado succinilcolina de

forma segura dentro de las primeras 24 horas de una lesión por

quemadura. Sin embargo, superadas las primeras 24 horas, se puede

haber producido suficiente alteración de la respuesta muscular, y

es mejor no utilizar succinilcolina.

La evolución en el tiempo de las alteraciones de la mem-

brana muscular se corresponde con la evolución del proceso de

cicatrización. Una vez que la piel normal ha vuelto a crecer y que

ha cedido cualquier posible infección, las poblaciones de receptores

de acetilcolina normales parecen recuperars

e 433 .

Se han demos-

trado respuestas normales frente a la acetilcolina en pacientes que-

mados que fueron examinados a los 3 años de la lesió

n 433 .

El tiempo

durante el cual el paciente quemado puede tener riesgo de res-

puesta hiperpotasémica está mal definido. Una opción conserva-

dora es evitar el uso de succinilcolina a las 24-48 horas de una

lesión térmica y al menos durante 1-2 años después de la cicatri-

zación de la piel quemada.

Bloqueantes neuromusculares y síndromes

de debilidad en pacientes críticos

Los fármacos bloqueantes neuromusculares se suelen combinar en

las UCI con sedantes y analgésicos. El

cuadro 19-2

resume las

indicaciones para el uso de bloqueantes neuromusculares en la

UCI. Existen pocos datos a favor de su utilización y las pruebas

sobre el efecto beneficioso en la función pulmonar o la oxigenación

del paciente no son concluyente

s 436 .

A pesar de todo, los bloquean-

tes neuromusculares no despolarizantes se suelen utilizar durante

semanas en pacientes de la UCI, la mayor parte del tiempo sin

monitorización y con frecuencia en dosis superiores a las que se

utilizan en el quirófan

o 437 .

Los resultados de dos encuestas realiza-

das en EE.UU. con participación de anestesistas y enfermeros con

certificados especiales de competencia en asistencia crítica indica-

ron que un 98% de los encuestados habían empleado bloqueantes

neuromusculares, al menos de forma ocasiona

l 437 .

Especial preocupación en el ámbito de los cuidados inten-

sivos plantea el riesgo de que los pacientes paralizados reciban una

analgesia y sedación inadecuada

s 438 .

Esto se puede deber a que los

666

Farmacología y anestesia

II

Cuadro 19-2

 Indicaciones descritas para el uso de relajantes

musculares en la Unidad de Cuidados Intensivos

Facilitar la ventilación mecánica

Facilitar la intubación endotraqueal

Permitir a los pacientes tolerar la ventilación mecánica

Presiones de insuflación pulmonar altas (p. ej., síndrome

de dificultad respiratoria aguda)

Hiperventilación por hipertensión intracraneal

Facilitar los procedimientos diagnósticos o terapéuticos

Tétanos

Estatus epiléptico

Reducir el consumo de oxígeno

Evitar la tiritona

Reducir el trabajo respiratorio

Cuadro 19-1

 Trastornos asociados con la regulación al alza

o a la baja de los receptores de acetilcolina

Regulación al alza de los nAChR

Lesión medular

Ictus

Quemaduras

Inmovilidad prolongada

Exposición prolongada a los bloqueantes

neuromusculares

Esclerosis múltiple

Síndrome de Guillain-Barré

Regulación a la baja de los nAChR

Miastenia grave

Intoxicación por anticolinesterasa

Intoxicación por organofosforados

nAChR, receptor nicotínico de acetilcolina.

De Naguib M, Flood P, McArdle JJ, Brenner HR: Advances in neurobio-

logy of the neuromuscular junction: Implicatifons for the anesthe-

siologist.

Anesthesiology

96:202-231, 2002, con autorización de

Anesthesiology

.