Miller Anestesia

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Inicialmente, la concentración del fármaco en el comparti-
mento central (es decir, la concentración plasmática) superará la
concentración en el compartimento periférico (es decir, la concen-
tración tisular) y el fármaco se desplazará desde el plasma a los
tejidos. Luego, al ir disminuyendo la concentración plasmática,
llegará a ser inferior a la concentración tisular y la dirección del
desplazamiento neto del fármaco será desde los tejidos al plasma.
En general, este modelo conceptual es adecuado para todos los
bloqueantes neuromusculares, salvo el atracurio y el cisatracurio,
que también sufren eliminación (por degradación) dentro de los
tejido En aras de la simplicidad, en el siguiente comentario se
entiende que sólo existe un compartimento periférico.
El volumen de distribución es aquel en el que el fármaco se
ha distribuido cuando los procesos de distribución y eliminación
se encuentran en equilibrio. La eliminación se representa por la
variable aclaramiento plasmático, es decir, el volumen de plasma
del cual se elimina el fármaco de forma irreversible y completa por
unidad de tiempo. En la mayoría de los bloqueantes neuromuscu-
lares no despolarizantes el proceso de distribución es más rápido
que el de eliminación, y el rápido descenso inicial de la concentra-
ción plasmática se debe principalmente a la distribución del
fármaco a los tejidos. Una excepción a esta regla es el mivacurio,
que tiene un aclaramiento tan rápido, debido al metabolismo por
butirilcolinesterasa, que la eliminación es el principal determinante
del descenso inicial de la concentración plasmática.
Tras el proceso inicial de distribución del fármaco a los
tejidos, la concentración plasmática se reduce con mayor lentitud
(fase terminal). La velocidad de reducción de la concentración
plasmática durante esta fase terminal se suele expresar con la semi-
vida de eliminación, que equivale al logaritmo natural de 2 dividido
por la constante de velocidad de reducción (es decir, la pendiente
de la fase terminal). Durante esta fase terminal la concentración
del fármaco en el tejido supera a la concentración en el plasma, y
la velocidad de reducción de la concentración plasmática viene
determinada por dos factores: la velocidad a la que el fármaco
regresa desde los tejidos al plasma y el aclaramiento del fármaco
del plasma. En la teoría clásica sobre los bloqueantes neuromuscu-
lares, el fármaco se puede desplazar rápidamente desde los tejidos
hasta el plasma y la eliminación del plasma (es decir, el aclara-
miento) es el paso limitante de la velocidad. Por este motivo, la
porción terminal de la curva se suele llamar la fase de eliminación,
aunque la distribución del fármaco desde los tejidos al plasma se
produce de forma continua durante la misma. El volumen de dis-
tribución puede condicionar también la parte terminal de la curva;
cuanto mayor es el volumen de distribución, más lenta será la
reducción de la concentración plasmática.
Los bloqueantes neuromusculares son fármacos polares y se
considera que su volumen de distribución se limita a un volumen
que equivale aproximadamente a la porción del espacio líquido
extracelular, que corresponde a 150-450ml/kg (v.
Con este modelo de distribución del fármaco la posible
velocidad de desplazamiento del fármaco desde los tejidos hasta el
plasma supera la velocidad de eliminación y el aclaramiento plas-
mático es el proceso limitante de la reducción de la concentración
plasmática del fármaco. Sin embargo, existen pruebas de que los
bloqueantes neuromusculares se distribuyen de forma más amplia
en tejidos de bajo flujo sanguíneo (p. ej., tejido conjuntivo y se
ha estimado que el volumen de distribución real de dTc es de 3,4 l/
kg y su semivida de eliminación puede alcanzar las 40 horas (com-
parar con los valores recogidos en las Dado
que la velocidad de movimiento del fármaco desde estos tejidos es
inferior a la del aclaramiento plasmático, éste se convierte en el
paso limitante de la reducción de la concentración del fármaco.
Esta fase sólo se hace evidente cuando se administra el fármaco
durante muchos días o cuando se siguen obteniendo muestras
durante 24-96 horas después de la administración del fármaco. En
el uso normal en el quirófano de los bloqueantes neuromusculares,
la cantidad de fármaco que se distribuye a este compartimento no
afecta a la respuesta clínica al mismo. En condiciones en las que se
reduce el aclaramiento del bloqueante neuromuscular, como la
enfermedad hepática o renal, es sobre todo la porción terminal de
la curva de concentración plasmática-tiempo la que resulta afec-
tada (v. La velocidad de reducción de la concentración
plasmática se aminora y esto puede retrasar la recuperación de la
parálisi En situaciones que se asocian a un incremento del
Farmacología de los relajantes musculares y sus antagonistas 639 19
Sección II
Farmacología y anestesia
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Figura 19-14Desaparición del vecuronio del plasma tras la administración de
un solo bolo de 0,2mg/kg, que se representa como un gráfico semilogarítmico
de la concentración media frente al tiempo en pacientes con una función
hepática normal (círculos amarillos) y en pacientes cirróticos (círculos azules).
Las barras de error son la desviación estándar para el valor correspondiente.
(De Lebrault C, Berger JL, D’Hollander AA y cols.: Pharmacokinetics and
pharmacodynamics of vecuronium (ORG NC 45) in patients with cirrhosis.
Anesthesiology62:601-605, 1985.)
Figura 19-15Representación esquemática de la disposición del fármaco en
distintos compartimentos. Estos compartimentos son conceptos
exclusivamente matemáticos y no representan espacios fisiológicos reales. El
compartimento del efecto en este caso sería la unión neuromuscular; para
poder calcularlo, se le atribuye un volumen infinitesimal. Los términos knm son
las constantes de velocidad para el movimiento del fármaco, en la dirección
que indica la flecha, entre estos compartimentos teóricos. Véase el texto
para una mayor explicación.