Miller Anestesia

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gundos después de la segunda dosis. Sin embargo, las condiciones
de intubación que se obtienen con la dosis de cebado no se corres-
ponden con las que se obtienen con la succinilcolina. Además, la
dosis de cebado se asocia a riesgos de aspiración y dificultad para
la deglución y con trastornos visuales vinculados a sutiles grados
de bloqueo que resultan incómodos para el pacient
El régimen de dosis altas para la intubación traqueal
rápida. Se suelen recomendar dosis más altas de bloqueantes
neuromusculares cuando es necesario conseguir la intubación en
menos de 90 segundos. Sin embargo, estos regímenes de dosis altas
se asocian a una duración de acción bastante más prolongada, con
un aumento del riesgo de efectos secundarios cardiovasculares (v.
. Incrementar la dosis de rocuronio de 0,6mg/kg (el
doble de la DE95) a 1,2mg/kg (cuatro veces la DE95) acorta el
tiempo de aparición del bloqueo neuromuscular completo de
89±33 segundos (media±DE) a 55±14 segundos, pero prolonga
de forma significativa la duración clínica (es decir, la recuperación
de la primera contracción del TOF [T1] al 25% del valor basal) de
37±15 minutos a 73±32 minuto
Sea cual sea la técnica de inducción de secuencia rápida que
se elija para la anestesia y la intubación, los cuatro principios
siguientes son importantes: 1) se debe realizar una preoxigenación,
2) se deben administrar dosis suficientes de fármacos intravenosos
para garantizar que el paciente está bien anestesiado, 3) la intuba-
ción en 60-90 segundos se considera aceptable y 4) se debe aplicar
presión cricoidea tras la inyección del agente de inducción.
Dosis bajas de relajantes para la intubación traqueal
La técnica de dosis baja no es adecuada para la inducción de secuen-
cia rápida, pero varios estudios han demostrado que es posible
emplear dosis bajas de bloqueantes neuromusculares para la intu-
bación traqueal convencional. Este régimen tiene ventajas: 1) acorta
el tiempo hasta la recuperación del bloqueo neuromuscular y 2) re­
duce la necesidad de administrar fármacos anticolinesterasa. El
rocuronio tiene el inicio de acción más corto de todos los bloquean-
tes neuromusculares no despolarizantes disponibles en la actuali-
da El efecto máximo de 0,25 o 0,5mg/kg de rocuronio sobre
los músculos laríngeos se produce después de 1,5 minuto . Este
intervalo es más corto que los 3,3 minutos descritos tras la admi-
nistración de dosis equipotentes de vecuronio (0,04 o 0,07mg/kg
y sólo ligeramente superior a los 0,9 minutos descritos tras la admi-
nistración de 0,25 o 0,5mg/kg de succinilcolina (v. .
Ahora que se comprenden mejor los múltiples factores que
contribuyen a generar unas condiciones óptimas para la intuba-
ción, es posible aprovechar por completo el perfil del inicio de
acción del rocuronio. Las condiciones de intubación están más
estrechamente relacionadas con el grado de bloqueo neuromuscu-
lar en los músculos aductores laríngeos que con el bloqueo moni-
torizado de forma típica en el aductor del pulgar. La
muestra este principi El bloqueo completo en la laringe, el
diafragma, o ambos, puede no ser un requisito previo para unas
condiciones de intubación traqueal satisfactorias.
Kopman y cols observaron que 0,5mg/kg de rocuronio
(1,5 veces la DE95) conseguían unas condiciones para la intubación
muy satisfactorias (25 intubaciones se consideraron excelentes y
5 buenas) en pacientes anestesiados con 12,5m g/kg de alfentanilo y
644 Farmacología y anestesia II
Figura 19-18Porcentajes del efecto máximo tras una DE95 de succinilcolina,
rocuronio, rapacuronio, vecuronio, atracurio, mivacurio y cisatracurio en el
músculo aductor del pulgar. Los tiempos (media±DE) en segundos hasta
alcanzar el 95% del efecto máximo aparecen entre paréntesis. (Datos de
Kopman AF, Klewicka MM, Ghori K y cols.: Dose-response and onset/offset
characteristics of rapacuronium. Anesthesiology 93:1017-1021, 2000; Kopman
AF, Klewicka MM, Kopman DJ, Neuman GG: Molar potency is predictive of the
speed of onset of neuromuscular block for agents of intermediate, short, and
ultrashort duration. Anesthesiology 90:425-431, 1999; y Kopman AF, Klewicka
MM, Neuman GG: Molar potency is not predictive of the speed of onset of
atracurium. Anesth Analg 89:1046-1049, 1999.)
Tabla 19-8Evolución en el tiempo de la acción y efecto máximo sobre los aductores laríngeos y el aductor del pulgar
Dosis (mg/kg) Anestesia
Aductores laríngeos Aductor del pulgar
Referencia
Tiempo de
inicio (s)
Bloqueo
máximo (%
de depresión)
Duración
clínica (min)
Tiempo de
inicio (s)
Bloqueo
máximo (%
de depresión)
Duración
clínica (min)
Succinilcolina, 1,0 Propofol-fentanilo 34±12 100±0 4,3±1,6 56±15 100±0 8±2 161
Rocuronio, 0,25 Propofol-fentanilo 96±6 37±8 — 180±18 69±8 — 160
Rocuronio, 0,4 Propofol-fentanilo 92±29 70±15 — 155±40 99±3 24±7 161
Rocuronio, 0,5 Propofol-fentanilo 84±6 77±5 8±3 144±12 98±1 22±3 160
Vecuronio, 0,04 Propofol-fentanilo 198±6 55±8 — 342±12 89±3 11±2 26
Vecuronio, 0,07 Propofol-fentanilo 198±12 88±4 9±2 342±18 98±1 22±2 26
Mivacurio, 0,14 Propofol- alfentanilo 137±20 90±7 5,7±2,1 201±59 99±1 16,2±4,6 162
Mivacurio, 0,2 mg Propofol- alfentanilo 89±26 99±4 10,4±1,5 202±45 99±2 20,5±3,9 163
La duración clínica es el tiempo hasta que T1 se recupera al 25% de su valor control. Los valores son medias±D o EEM