Miller Anestesia

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Los bloqueantes neuromusculares contienen dos iones
amonio cuaternario, que son los epitopos que suele reconocer la
inmunoglobulina E humana específic Se han descrito casos de
reactividad cruzada entre los bloqueantes neuromusculares y ali-
mentos, cosméticos, desinfectantes y productos industriale Se
encuentra reactividad cruzada en el 70% de los pacientes con ante-
cedentes de anafilaxia a un bloqueante neuromuscula
Los compuestos esteroideos (p. ej., rocuronio, vecuronio y
pancuronio) no se asocian a una liberación importante de hista-
min Por ejemplo, una dosis cuatro veces superior a la DE95 de
rocuronio (1,2mg/kg) no produce una liberación significativa de
histamin A pesar de todo, el rocuronio y la succinilcolina se
asocian a una incidencia del 43,1 y del 22,6% de anafilaxia en
Franci Rose y Fishe clasificaron al rocuronio y al atracurio
como fármacos con un nivel intermedio de riesgo para provocar
reacciones alérgicas. Observaron también que el incremento de los
casos de anafilaxia notificados con el rocuronio se corresponde
con el mercado de uso del fármaco. Watkin afirmó: «La inci-
dencia mucho más elevada de reacciones con rocuronio que ha
sido descrita en Francia es actualmente inexplicable y posible-
mente seguirá sin explicación si los investigadores se limitan a
buscar una respuesta mediada por anticuerpos como explicación
de las reacciones anafilactoides». Actualmente no existen buenas
referencias con las que comparar las pruebas (pruebas de punción
cutánea, pruebas intradérmicas o estudios de inmunoglobulina E),
y las nuevas recomendaciones se encuentran en fase de pro-
puest Por ejemplo, Laxenaire y Merte emplearon una dilu-
ción de rocuronio 1:10 para las pruebas cutáneas intradérmicas,
mientras que Rose y Fishe utilizaron la dilución 1:1.000. Levy
y cols demostraron que la dilución 1:10 de rocuronio puede
producir resultados falsos positivos en las pruebas intradérmicas
y sugirieron diluir este fármaco al menos 100 veces para prevenir
estos resultados. Estos autores también describieron que concen-
traciones altas (≥1 M) de rocuronio y cisatracurio son capaces
de producir una respuesta con formación y desaparición de
habones durante la prueba intradérmica, que se asocia a una
degranulación leve a moderada de mastocitos exclusivamente en
el grupo que recibe cisatracuri
Todos los bloqueantes neuromusculares pueden producir
una inhibición no competitiva de la histamina-N-metiltransferasa,
pero la concentración que es necesaria para esta inhibición supera
con mucho la que se utiliza en la práctica clínica, salvo en el caso
del vecuronio, cuyo efecto se manifiesta con 0,1-0,2mg/k Esto
podría explicar la aparición de broncoespasmo grave en algunos
casos de pacientes que reciben vecuronio
Interacciones medicamentosas
y otros factores que condicionan
la respuesta ante los bloqueantes
neuromusculares
Una interacción medicamentosa es un fenómeno in vivo que se
produce cuando la administración de un fármaco modifica los
efectos o la cinética de otro. Las incompatibilidades físicas o quí-
micas in vitro no se consideran interacciones medicamentosa
Se ha demostrado que muchos fármacos interaccionan con
los bloqueantes neuromusculares o sus antagonistas, y queda fuera
del objetivo de este capítulo revisarlos todo En las secciones
siguientes se comentan algunas de las interacciones medicamento-
sas más importantes con los bloqueantes neuromusculares y sus
antagonistas.
Interacciones entre los bloqueantes
neuromusculares no despolarizantes
La mezcla de dos bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
puede ser aditiva o sinérgica. No se han descrito reacciones de
antagonismo en esta clase de fármacos. Se han demostrado inte-
racciones aditivas tras la administración de fármacos relacionados
a nivel químico, como el atracurio y el mivacuri o tras la coad-
ministración de diversos pares de bloqueantes neuromusculares
esteroideo Por otro lado, las combinaciones de bloqueantes
neuromusculares que no se parecen a nivel estructural (p. ej., un
bloqueante esteroideo con una bencilisoquinolina), como el pan-
curonio y la dT el pancuronio y la metocurin el rocuronio
y el mivacurio o el rocuronio y el cisatracuri producen una
respuesta sinérgica.
Lebowitz y cols fueron los primeros en introducir la
administración de dos bloqueantes neuromusculares combinados
en un intento por reducir los efectos secundarios cardiovasculares
de los bloqueantes neuromusculares, porque al administrarlos
combinados se podían proporcionar dosis más bajas de ambos. Se
observa una ventaja adicional (un inicio de acción rápido y una
duración corta) con las combinaciones de mivacurio y rocuro-
ni Aunque se desconocen los mecanismos exactos que son
responsables de la interacción sinérgica, entre las hipótesis que se
han planteado destaca la existencia de múltiples sitios de unión a
nivel de la unión neuromuscular (receptores presinápticos y post-
sinápticos y la no equivalencia de las afinidades de unión por
las dos subunidades a (aH y a L ). Además, la inhibición de la buti-
rilcolinesterasa por el pancuronio provoca una menor eliminación
plasmática del mivacurio, con una marcada potenciación del
bloqueo neuromuscula
Hay que recordar que la respuesta farmacodinámica frente
al uso de dos bloqueantes no despolarizantes distintos durante la
anestesia depende no sólo de los fármacos específicos empleados,
sino también de la secuencia de su administració Se necesi-
tan aproximadamente tres semividas para conseguir un recambio
clínico (de forma que se elimine el 95% del primer fármaco) y para
que la duración del bloqueo empiece a tener las características del
segundo fármaco. Tras la administración de pancuronio, la recu-
peración de las dos primeras dosis de mantenimiento de vecuronio
se prolonga, aunque este efecto se hace despreciable a partir de la
tercera dosi De un modo parecido, Naguib y cols observaron
que la duración media de la primera dosis de mantenimiento de
mivacurio hasta la recuperación del 10% de la primera contracción
fue significativamente más larga después de administrar atracurio
(25 minutos) que cuando se administró mivacurio (14,2 minutos).
Sin embargo, la duración de la segunda dosis de mantenimiento de
mivacurio tras el atracurio (18,3 minutos) fue similar a la del mi­
vacurio tras el mivacurio (14,6 minutos).
Esta aparente prolongación de la acción de la primera dosis
de mantenimiento de mivacurio administrada tras el atracuri y
la prolongación descrita con el vecuronio tras el pancuroni
no están relacionadas con un proceso de sinergismo. Las combina-
ciones de atracurio y mivacuri y vecuronio y pancuroni son
sencillamente aditivas. Sin embargo, esta prolongación de la dura-
ción de la acción se puede explicar por las concentraciones relativas
de estos fármacos a nivel del receptor. Dado que la mayoría de los
receptores siguen ocupados por el fármaco administrado inicial-
mente, el perfil clínico dependerá de la cinética o la dinámica (o
ambas) del fármaco administrado en primer lugar más que del
segundo (mantenimiento). Sin embargo, cuando se incrementa la
dosis del segundo fármaco, un porcentaje cada vez mayor de recep-
tores queda ocupado por este compuesto y su perfil clínico se hace
evidente.
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