Miller Anestesia

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de los receptores de acetilcolina neuromusculares (o a ambos
mecanismos Esto último podría explicar la hipersensibilidad
que se ha observado con la succinilcolin La ligera prolongación
de la acción de la succinilcolina en pacientes que toman anticomi-
ciales tiene pocas implicaciones clínicas. Por otro lado, es motivo
de preocupación la posible respuesta hiperpotasémica a la succini-
lcolina ante una regulación al alza de los receptores.
Interacciones con los diuréticos
En pacientes sometidos a un trasplante renal, la intensidad y dura-
ción del bloqueo neuromuscular con dTc aumenta tras una dosis
de furosemida (1mg/kg intravenoso Con la furosemida se ha
observado una reducción de la concentración de dTc necesaria
para conseguir una depresión del 50% de la tensión de contrac-
ción en el diafragma de rata estimulado de forma indirecta, y la
intensificación del bloqueo neuromuscular producido por la dTc
y la succinilcolin Parece que la furosemida inhibe la produc-
ción de adenosina monofosfato cíclico. Además, se inhibe la
degradación de adenosina trifosfato, lo que se traduce en una
menor liberación de acetilcolina. La acetazolamida antagoniza los
efectos de la anticolinesterasa en la preparación de diafragma-
frénico de rat Sin embargo, en un trabajo realizado la admi-
nistración de 1mg/kg de furosemida facilitó la recuperación de la
respuesta de contracción evocada tras la administración de pan-
curoni El tratamiento crónico con furosemida no afectó al
bloqueo neuromuscular inducido por dTc o pancuroni
Por el contrario, parece que el manitol no afecta al bloqueo
neuromuscular no despolarizante. Además, al aumentar la diuresis
mediante la administración de manitol u otros diuréticos osmóti-
cos o tubulares no se modifica la velocidad de eliminación de la
dTc en la orina y posiblemente tampoco de otros bloqueantes neu-
romusculare Sin embargo, esta falta de efecto sobre la excreción
de la dTc no debe resultar sorprendente. La excreción urinaria de
todos los bloqueantes neuromusculares de acción prolongada
depende principalmente de la filtración glomerular. El manitol es
un diurético osmótico que ejerce sus efectos modificando el gra-
diente osmótico en los túbulos proximales, de forma que se retiene
agua en su interior. Por tanto, el aumento del volumen de orina en
pacientes con un filtrado glomerular adecuado no debería aumen-
tar la excreción de los bloqueantes neuromusculares.
Interacciones con otros fármacos
El dantroleno (v. cap. 27) es un fármaco que se utiliza en el trata-
miento de la hipertermia maligna que inhibe la liberación de
calcio del retículo sarcoplásmico y bloquea el acoplamiento exci-
tación-contracción. Aunque no bloquee la transmisión neuromus-
cular, se deprime la respuesta mecánica ante la estimulación, con
la consiguiente potenciación del bloqueo neuromuscular no
despolarizant
La azatioprina, un fármaco inmunodepresor que se utiliza
en pacientes sometidos a trasplante renal, tiene una acción antago-
nista menor sobre el bloqueo neuromuscular inducido por relajan-
tes musculare
Los esteroides antagonizan los efectos de los bloqueantes
neuromusculares no despolarizantes en seres humano y en ani-
male Los posibles mecanismos de esta interacción incluyen la
facilitación de la liberación de acetilcolina por los efectos de los
esteroides sobre la terminación nerviosa motora presináptic y
el bloqueo de los canales del nACh Los esteroides endógenos
actúan de forma no competitiva sobre los nACh El tratamiento
prolongado con una combinación de corticoides y fármacos blo-
queantes neuromusculares puede provocar una debilidad prolon-
gada en pacientes críticos (v.sección «Bloqueantes neuromusculares
y síndromes de debilidad en pacientes críticos» más adelante).
Los antiestrógenos, como el tamoxifeno, parecen potenciar los
efectos de los bloqueantes neuromusculares no despolarizante .
Recuperación del bloqueo
neuromuscular
En la década de 1970,Ali y cols describieron que una proporción
de TOF de 0,6 era indicativa de una recuperación adecuada de la
potencia neuromuscular. A pesar de ello, en 1997, una proporción
de TOF de 0,7 en voluntarios no anestesiados se asoció a dificultad
para hablar y tragar, debilidad de la musculatura facial, trastornos
visuales e incapacidad para sentarse sin ayud También se ha
visto en voluntarios humanos que proporciones de TOF de 0,6-0,7
se asociaban a una reducción del tono del esófago superior, con
una menor coordinación de la musculatura esofágica durante la
deglució El estudio radioscópico de estos individuos demos-
tró que existía una disfunción faríngea importante que aumentaba
el riesgo de aspiración entre cuatro y cinco veces. Con la recupe-
ración de una proporción de TOF de 0,9, el tono esofágico y la
coordinación faríngea volvían a valores basale
La parálisis residual reduce también el impulso ventilatorio
hipóxico lo que se debe a la inhibición de la res-
puesta neural del cuerpo carotídeo ante la hipoxi El vecuronio
reduce la actividad del nervio del seno carotídeo en respuesta a la
hipoxia de una forma dependiente de la dosis, probablemente por
su interacción con la quimiotransducción nicotínica del cuerpo
carotídeo.
Tras la administración de fármacos bloqueantes neuromus-
culares no despolarizantes hay que conseguir una recuperación
de la función neuromuscular normal. Se ha debatido sobre si el
grado de recuperación se corresponde con una proporción de
TOF de 0,7, 0,8 o 0,9, y en una reciente recomendación interna-
cional se ha planteado que la proporción de TOF de 0,9 es el
punto de corte recomendado para la recuperación tras el bloqueo
con agentes neuromusculares no despolarizantes. Es evidente que
el clínico tiene una capacidad limitada para medir el grado de
bloqueo neuromuscular residual. Los trabajos llevados a cabo por
Kopman y cols. con voluntarios sanos han demostrado que
cuando éstos podían oponer sus incisivos para sujetar el depresor
lingual, su proporción de TOF era de 0,8 como media, y el valor
mínimo, de 0,68. Esta prueba de potencia muscular tiene, sin
embargo, una utilidad limitada en pacientes con intubación
traqueal.
En el capítulo 37 se resumen las recomendaciones para la
detección y prevención del bloqueo neuromuscular residual.
La recuperación de la relajación muscular causada por blo-
queantes neuromusculares no despolarizantes depende de varios
factores. En primer lugar, del aumento de la concentración de ace-
tilcolina en relación con la del relajante para superar el bloqueo
neuromuscular competitivo. Aunque la neostigmina aumenta la
concentración de acetilcolina, al final se debe eliminar el relajante
muscular. El aumento relativo de la concentración de acetilcolina
depende en primer lugar del desplazamiento mantenido del rela-
jante muscular desde la placa terminal motora hasta la circulación
central y de su posterior eliminación de la sangre circulante, de
forma que no tiene libertad para desplazarse hacia la hendidura
sináptica. En último término, la recuperación depende de la elimi-
nación del bloqueante neuromuscular del organismo. Los blo-
Farmacología de los relajantes musculares y sus antagonistas 653 19
Sección II
Farmacología y anestesia
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