Miller Anestesia

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cocientes se denominan margen de seguridad autónomo del rela-
jante correspondiente. Cuanto mayor es el cociente de dosis, menor
será el riesgo o mayor el margen de seguridad frente a un efecto
autónomo determinado. El efecto adverso se considera ausente
(nulo) en la práctica clínica cuando el cociente de seguridad es
superior a 5, débil o ligero cuando es 3 o 4, moderado cuando es
2 o 3 y fuerte o prominente cuando es 1 o menos.
Estas respuestas autónomas no se reducen mediante la
inyección lenta del relajante. Están relacionadas con la dosis y son
aditivas con el tiempo cuando se administran dosis divididas. Si se
administran dosis idénticas a las originales, las dosis siguientes
conseguirán una respuesta similar; es decir, no se producirá taqui-
filaxia. Sin embargo, esto no sucede cuando se trata del efecto
secundario producido por la liberación de histamina. Las respues-
tas cardiovasculares secundarias a la liberación de histamina se
reducen cuando la inyección es más lenta y la respuesta sufre una
rápida taquifilaxia. Los efectos autónomos de los fármacos blo-
queantes neuromusculares se resumen en la .
Liberación de histamina.Los compuestos de amonio
cuaternario, como los bloqueantes neuromusculares, suelen ser
liberadores más débiles de histamina que las aminas terciarias,
como la morfina. A pesar de todo, cuando se administran rápida-
mente dosis altas de algunos bloqueantes neuromusculares, se
puede producir eritema de la cara, cuello y parte superior del
tronco y una reducción de corta duración de la presión arterial con
un incremento leve a moderado de la frecuencia cardíaca. El bron-
coespasmo es muy raro en este contexto. Los efectos clínicos de la
histamina se producen cuando las concentraciones plasmáticas
aumentan hasta un 200-300% de las basales, y estos efectos se
deben al desplazamiento químico del contenido de los gránulos de
los mastocitos, que incluye histamina, prostaglandinas y, posible-
mente, otras sustancias vasoactiva Los mastocitos serosos, que
se localizan en la piel y en los tejidos conjuntivos y cerca de los
vasos y nervios, son los más implicados en el proceso de
degranulació
El efecto secundario de la liberación de histamina se suele
producir tras la administración de los relajantes musculares de
clase bencilisoquinolina, aunque también se ha descrito con rela-
jantes esteroideos de poca potencia. El efecto suele tener una dura-
ción corta (1-5 minutos), está relacionado con la dosis y no tiene
importancia clínica en pacientes sanos. Hatano y cols demostra-
ron que la respuesta cardiovascular hipotensora ante 0,6mg/kg de
dTc en seres humanos se previene no sólo con antihistamínicos,
sino también con antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., la aspi-
rina). Estos investigadores llegaron a la conclusión de que el paso
final de la hipotensión inducida por dTc viene mediado por las
prostaglandinas, que son vasodilatadore Es posible reducir este
efecto de forma importante con una velocidad de inyección más
lenta, y también se evita con una profilaxis combinada con blo-
queantes de la histamina de tipos 1 y Si se produce un grado
menor de liberación de histamina, como el que se acaba de descri-
bir, tras la dosis inicial de un bloqueante neuromuscular, las dosis
siguientes no producirán en general ninguna respuesta, siempre
que no sean superiores a la dosis original. Esto es un dato clínico
de taquifilaxia, una característica importante de la liberación de
histamina. Se produce un grado de liberación de histamina mucho
más importante durante las reacciones anafilácticas o anafilactoi-
des, que son muy poco frecuentes.
Manifestaciones clínicas cardiovasculares
de los mecanismos autónomos
Hipotensión.La hipotensión que se observa cuando se
utilizan atracurio y mivacurio está relacionada con la liberación de
histamina, mientras que la dTc produce hipotensión por liberación
de histamina y bloqueo gangliona . Los efectos de la dTc se
observan con dosis más cercanas a las necesarias para conseguir el
bloqueo neuromuscula El margen de seguridad para la libera-
ción de histamina es tres veces mayor para el atracurio y el miva-
curio que para la dT . La administración rápida de atracurio
en dosis superiores a 0,4mg/kg y de mivacurio en dosis superiores
a 0,15mg/kg se ha asociado a una hipotensión transitoria secun-
daria a la liberación de histamina ).
Taquicardia. El pancuronio causa un incremento mode-
rado de la frecuencia cardíaca y, en menor medida, del gasto car-
díaco, con cambios pequeños o nulos en la resistencia vascular
sistémic La taquicardia inducida por pancuronio se ha atri-
buido a: 1) acción vagolític posiblemente secundaria a la inhi-
bición de receptores M2, y 2) estimulación simpática por
mecanismos directos (bloqueo de la captación neuronal de nora-
drenalina) e indirectos (liberación de noradrenalina de las termi-
naciones nerviosas adrenérgicas En estudios realizados en seres
humanos, Roizen y cols observaron de forma sorprendente una
reducción de las concentraciones de noradrenalina plasmática
después de administrar pancuronio o atropina. Estos autores plan-
tearon que el incremento de la frecuencia cardíaca o del producto
frecuencia-presión se produce porque el pancuronio (o la atro-
pina) reduce el flujo simpático por su acción sobre los barorrecep-
tore En otras palabras, el efecto vagolítico del pancuronio
incrementa la frecuencia cardíaca y, por tanto, la presión arterial y
el gasto cardíaco, lo que influye para que los barorreceptores reduz-
can el tono simpático. Un dato a favor de este concepto es que la
administración previa de atropina atenúa o elimina los efectos
cardiovasculares del pancuroni Sin embargo, no se ha encon-
trado en humanos un efecto cronotrópico positivo que ponga el
énfasis en un mecanismo vagolític La taquicardia asociada a
los compuestos de tipo bencilisoquinolina se debe a la liberación
de histamina.
Arritmias.La succinilcolina y la dTc reducen la inciden-
cia de arritmias inducidas por la adrenalin Parece que la inci-
dencia de arritmias producidas por el pancuronio aumenta durante
la anestesia con halotan posiblemente porque aumenta la con-
ducción auriculoventricula Edwards y cols observaron una
taquicardia rápida (superior a 150 latidos/min) que progresó a
disociación auriculoventricular en dos pacientes anestesiados con
halotano que recibieron pancuronio. El único factor común a estos
dos pacientes fue que ambos tomaban antidepresivos tricíclicos.
Bradicardia . Varios casos publicado han descrito la
aparición de bradicardia grave e incluso asistolia tras la adminis-
tración de vecuronio o atracurio. Todos estos casos se asociaron
648 Farmacología y anestesia II
Tabla 19-11Efectos clínicos autónomos de los fármacos bloqueantes
neuromusculares
Fármaco Ganglios
autónomos
Receptores
muscarínicos
cardíacos
Liberación de
histamina
Sustancia despolarizante
Succinilcolina Estimula Estimula Ligera
Compuestos de bencilisoquinolina
Mivacurio Ninguno Ninguno Ligera
Atracurio Ninguno Ninguno Ligera
Cisatracurio Ninguno Ninguno Ninguna
d-Tubocurarina Bloquea Ninguno Moderada
Compuestos esteroideos
Vecuronio Ninguno Ninguno Ninguna
Rocuronio Ninguno Bloqueo débil Ninguna
Pancuronio Ninguno Bloqueo moderado Ninguna