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Compuestos de bencilisoquinolina
B
loqueantes
neuromusculares
de
acción
corta
.
El
mivacurio se hidroliza en el plasma por la butirilcolinesterasa a un
monoéster y un amino alcoho
l 9, que se excretan en la orina y la
bilis. Los metabolitos tienen cargas positivas, lo que hace que sea
poco probable su acceso al sistema nervioso central (SNC). Mues-
tran menos del 1% de la actividad bloqueante neuromuscular que
el compuesto de origen y no afectan al sistema nervioso autónomo.
Menos del 5% se excreta en la orina como compuesto original.
El mivacurio está constituido por tres estereoisómeros, y las
velocidades de eliminación de los dos isómeros más activos a nivel
farmacológico, el
cis-trans
y el
trans-trans,
son aproximadamente
100 y 50-70ml/kg/min, respectivament
e 99,182,183. Estos dos isómeros
muestran semividas de eliminación de 2-3 minuto
s 99 .El tercer
estereoisómero, el
cis-cis,
sólo representa un 4-8% de la mezcla del
mivacurio y tiene menos del 10% de la potencia bloqueante neu-
romuscular de los otros dos isómero
s 99 .En consecuencia, aunque
su semivida de eliminación es mucho más prolongada (55 minutos)
y se elimina menos (
∼
4ml/kg/min) que los otros dos isómeros, no
contribuye significativamente a la duración de la acción del miva-
curi
o 99 .El rápido aclaramiento enzimático del mivacurio explica
su corta duración de acció
n 9,99 ,que es mucho más corta que la del
vecuronio y el atracurio, pero el doble que la de la succinilcolin
a 184 .Sin embargo, cuando la actividad de la butirilcolinesterasa es muy
deficiente, como sucede en los raros casos de pacientes (1/3.000)
homocigotos para enzimas atípicas a nivel genético, la duración del
mivacurio se prolonga hasta varias hora
s 185-188.
B
loqueantes
neuromusculares
de
acción
interme
-
dia
.
En teoría, el atracurio se metaboliza por dos vías: elimina-
ción de Hofmann e hidrólisis de ésteres mediante esterasas
inespecíficas. La eliminación de Hofmann es un proceso pura-
mente químico que causa la pérdida de cargas positivas por la
fragmentación molecular a laudanosina (una amina terciaria) y un
acrilato monocuaternario, compuestos que antes se consideraban
exentos de actividad neuromuscular y con poca o nula actividad
cardiovascular importante a nivel clínic
o 189 .Sin embargo, en con-
diciones químicas adecuadas, estos productos de degradación se
pueden emplear para sintetizar el compuesto del que se originan.
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Farmacología y anestesia
II
Tabla 19-9
Metabolismo y eliminación de los bloqueantes neuromusculares
Fármaco
Duración Metabolismo (%)
Eliminación
Metabolitos
Riñón
(%)
Hígado
(%)
Succinilcolina Ultracorta Butirilcolinesterasa (98-99%)
<
2%
Ninguna
Monoéster (succinil monocolina) y colina; los
monoésteres se metabolizan mucho más lentamente
que la succinilcolina
Gantacurio
Ultracorta Cisteína (rápida) e hidrólisis
de ésteres (lenta)
?
?
Producto de la aducción de cisteína inactiva,
cloroformato monoéster y alcohol
Mivacurio
Corta
Butirilcolinesterasa (95-99%)
<
5%
Ninguna
Monoéster y alcohol cuaternario. Los metabolitos son
inactivos. Posiblemente no se metabolizan más
(Metabolitos eliminados en
orina y bilis)
Atracurio
Intermedia Eliminación de Hofmann e
hidrólisis de ésteres
inespecífica (60-90%)
10-40%
Ninguna
Laudanosina, acrilatos, alcoholes y ácidos. Aunque la
laudanosina es un estimulante del SNC, la importancia
clínica de este efecto es despreciable
(Metabolitos eliminados en
orina y bilis)
Cisatracurio
Intermedia Eliminación de Hofmann
(¿77%?)
La eliminación
renal es un
16% del total
Laudanosina y acrilatos. La hidrólisis de éster del
monoacrilato cuaternario se produce de forma
secundaria. Dada la mayor potencia del cisatracurio,
las cantidades de laudanosina producidas mediante la
eliminación de Hofmann son 5-10 veces menores que
en el caso del atracurio, lo que determina que esto no
sea un problema en la práctica
Vecuronio
Intermedia Hígado (30-40%)
40-50%
50-60%
El metabolito 3-OH se acumula sobre todo en la
insuficiencia renal. Tiene alrededor del 80% de la
potencia del vecuronio y puede ser responsable del
retraso de la recuperación en los pacientes de la UCI
(Metabolitos eliminados en
orina y bilis,
≈
40%)
Rocuronio
Intermedia Ninguno
10-25%
>
70%
Ninguno
Pancuronio
Prolongada Hígado (10-20%)
85%
15%
El metabolito 3-OH se puede acumular, sobre todo en la
insuficiencia renal. Su potencia es dos tercios la del
compuesto original
d
-Tubocurarina Prolongada Ninguno
80% (?)
20%
Ninguno
SNC, sistema nervioso central; UCI, Unidad de Cuidados Intensivos.