Miller Anestesia

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2mg/kg de propofol si la laringoscopia se retrasaba 75 segundos
tras la administración del fármaco. Estos autores estimaron que 1,5
veces la DE95 del rocuronio consiguen al menos un bloqueo del
95% en el 98% de la població Se ha demostrado que la admi-
nistración de dosis similares o menores múltiples de la DE95 de
rocuronio consigue una acción más rápida y de duración más corta
que dosis de atracuri o de cisatracuri El inicio del efecto del
cisatracurio es demasiado lento para lograr buenas condiciones de
intubación en menos de 2 minutos, incluso tras administrar una
dosis doble de la DE95.
En la inmensa mayoría de los pacientes que reciben 15mg/
kg de alfentanilo seguidos de 2mg/kg de propofol y 0,45mg/kg de
rocuronio, se consiguen unas condiciones buenas a excelentes para
la intubación a los 75-90 segundos de completar la administración
del fármaco.
Metabolismo y eliminación
La resume las vías específicas de metabolismo (bio-
transformación) y eliminación de los bloqueantes neuromuscula-
res. De los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes que
se recogen, el pancuronio, el pipecuronio, el vecuronio, el atracu-
rio, el cisatracurio y el mivacurio son los únicos que se metaboli-
zan o degradan. Casi todas las moléculas de bloqueantes
neuromusculares no despolarizantes contienen uniones éster,
grupos acetil éster y grupos hidroxi o metoxi. Estas sustituciones,
sobre todo los grupos de nitrógeno cuaternario, causan un alto
grado de hidrosolubilidad con una liposolubilidad sólo ligera. La
naturaleza hidrófila de los relajantes permite su eliminación sen-
cilla a través de la orina mediante filtrado glomerular, sin reabsor-
ción o secreción tubular. Por tanto, todos los bloqueantes
neuromusculares no despolarizantes se eliminan por la orina en
forma de la molécula original como mecanismo de eliminación
principal; los fármacos con una duración de acción larga tienen
una velocidad de eliminación que está limitada por el filtrado
glomerular (1-2ml/kg/min).
Compuestos esteroideos
Bloqueantes neuromusculares de acción prolon-
gada. El pancuronio se elimina fundamentalmente por vía
rena Su captación hepática es limitada. Una pequeña cantidad
(15-20%) se desacetila en la posición 3 a nivel hepático, pero esta
contribución a la eliminación total es mínima. También se produce
desacetilación en la posición 17, pero con una intensidad tan
pequeña que resulta irrelevante a nivel clínico. Los tres metabolitos
conocidos se han estudiado de forma individual en personas anes-
tesiada El metabolito 3-OH es el más potente de los tres y tiene
la mitad de potencia que el pancuronio y es el único que está
presente en concentraciones detectables en el plasma. Este meta-
bolito presenta una farmacocinética y duración de acción pareci-
das a la del pancuroni Además, es más probable que el
metabolito 3-OH se excrete en gran parte a nivel rena El com-
puesto original y el metabolito 3-OH se eliminan también en can-
tidades pequeñas por una vía hepática menor. El aclaramiento total
se retrasa y la duración de la acción se ve prolongada de forma
significativa por varios trastornos de la función hepática o
rena .
Bloqueantes neuromusculares de acción interme -
dia. El vecuronio, el derivado 2-desmetil del pancuronio, es más
liposoluble que el pancuronio por la ausencia del grupo metilo
cuaternizante en la posición 2. Sufre dos a tres veces más metabo-
lismo que el pancuronio. El vecuronio es captado por el hígado
mediante un sistema de transporte mediado por un transporta-
do y es desacetilado en la posición 3 por los microsomas hepá-
ticos. Un 12% del aclaramiento del vecuronio se produce por
conversión a 3-desacetilvecuroni y el 30-40% se aclara en la
bilis en forma del compuesto origina Aunque el hígado es el
principal órgano implicado en la eliminación del vecuronio, este
fármaco sufre también una importante excreción renal (hasta un
25%) y esta eliminación combinada permite una velocidad de acla-
ramiento de 3-6ml/kg/mi
El principal metabolito del vecuronio, el 3-desacetilvecuro-
nio, es un potente bloqueante neuromuscular (∼80% de vecu­
ronio) por sí mismo. Sin embargo, el metabolito se elimina del
plasma más lentamente y muestra una acción más prolongada que
el vecuroni El 3-desacetilvecuronio tiene una velocidad de
aclaramiento de 3,5ml/kg/min y el aclaramiento renal es respon-
sable de la sexta parte del mism En pacientes que se encuentran
en la UCI con insuficiencia renal se puede acumular 3-desacetil-
vecuronio y producir un bloqueo neuromuscular prolongad
Otros posibles metabolitos son el 17-desacetilvecuronio y el
3,17-bisdesacetilvecuronio, ninguno de los cuales alcanza cantida-
des con importancia clínica.
El rocuronio se elimina principalmente por el hígado, y una
pequeña fracción (∼10%) se elimina en la orin Es captado por
el hígado mediante un sistema de transporte activo mediado
por transportado El posible metabolito, el 17-desacetilrocuro-
nio, no se ha detectado en cantidades significativas.
Farmacología de los relajantes musculares y sus antagonistas 645 19
Sección II
Farmacología y anestesia
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Figura 19-19Simulación por ordenador basada en el modelo de Sheine y
en datos publicados por Wierda y col . En este modelo la DE95 del
rocuronio y el aductor del pulgar es 0,33mg/kg. El rocuronio, 0,45mg/kg, se
administra en forma de bolo en el momento 0. El músculo X representa un
músculo (como el diafragma o los aductores laríngeos) menos sensible a los
efectos de los relajantes no despolarizantes que el aductor del pulgar, pero
tiene un flujo mayor. En este ejemplo, la concentración de rocuronio que
consigue un bloqueo del 50% (CE50) del músculo X es 2,5 veces la que
corresponde al aductor del pulgar, pero la semivida del transporte entre el
plasma y el compartimento efector (t½k e0) del músculo X es sólo la mitad. El
rápido equilibrio entre las concentraciones de rocuronio en plasma y en el
músculo X permite que el bloqueo de este músculo sea más rápido que el del
aductor del pulgar. El mayor valor de CE50 en el músculo X explica la
recuperación más rápida de este músculo en comparación con el aductor del
pulgar tras el bloqueo neuromuscular. Se debe conseguir una menor
concentración en sangre de rocuronio en el aductor del pulgar que en el
músculo X antes de que empiece la recuperación. (De Naguib M, Kopman AF:
Low dose rocuronium for tracheal intubation. Middle East J Anesthesiol
17:193-204, 2003.)