Miller Anestesia

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Dado que sufre eliminación de Hofmann, el atracurio es
relativamente estable con un pH a 3 y 4 °C, y se vuelve inestable
cuando se inyecta en el torrente sanguíneo. Las primeras observa-
ciones de degradación del fármaco en tampones y en el plasma
mostraron una degradación más veloz en el plasma, lo que sugiere
una posible hidrólisis enzimática de los grupos éster.Más datos han
demostrado que esta segunda vía, la hidrólisis de los ésteres, puede
ser más importante para la degradación del atracurio de lo que
antes se creí Mediante análisis farmacocinéticos, Fisher y cols
llegaron a la conclusión de que una parte importante de la elimi-
nación del atracurio se realiza mediante vías distintas de la hidró-
lisis de ésteres o la eliminación de Hofmann. Por tanto, se puede
decir que el metabolismo del atracurio es complicado y que no se
comprende del tod
La laudanosina, un metabolito del atracurio, tiene propieda-
des estimulantes sobre el SNC. A diferencia del atracurio, la lauda-
nosina depende del hígado y el riñón para su eliminación y tiene
una semivida de eliminación prolongad Las concentraciones de
laudanosina aumentan en pacientes con hepatopatí y en los que
reciben atracurio durante muchas horas en la UC La laudano-
sina cruza con facilidad la barrera hematoencefálic Beemer y
cols demostraron que los pacientes se despertaban con una con-
centración arterial de tiopental un 20% más alta cuando se les
administraba atracurio: lo explicaron por el efecto estimulante
sobre el SNC de la laudanosina. Estas concentraciones relativa-
mente bajas de laudanosina no mostraron tener ningún efecto en
un modelo animal de epilepsi ni en las convulsiones inducidas
por lidocaín Las concentraciones de laudanosina en sangre en
la UCI pueden alcanzar 5-6mg/m Aunque se desconoce en los
seres humanos, el umbral para las convulsiones de los animales
oscila entre 5 mg/ml en conejo y 17 mg/ml en perro Por tanto,
es poco probable que se produzcan efectos adversos con el uso de
atracurio en el quirófano o en la UCI.
La laudanosina tiene también efectos cardiovasculares. En
los perros se produce hipotensión con una concentración sanguí-
nea de unos 6mg/m una concentración superior a la que se suele
encontrar en los pacientes de la UCI. A pesar de todo, se ha publi-
cado un caso con hipotensión importante y bradicardia durante el
tratamiento con atracurio, que sólo se resolvió cuando fue susti-
tuido por vecuroni La laudanosina fomenta la liberación indu-
cida por estimulación de noradrenalin un dato que podría
explicar en parte su efecto estimulador sobre el SNC.
El atracurio es una mezcla de 10 isómeros ópticos. El cisatra-
curio es el isómero 1R cis-1´R cis del atracuri . Al igual que el
atracurio, el cisatracurio se metaboliza por la eliminación de
Hofmann a laudanosina y un acrilato monocuaternari . Por el
contrario, sin embargo, no se produce hidrólisis de ésteres en la
molécula de origen. La eliminación de Hofmann es responsable del
77% de la eliminación total de 5-6ml/kg/min. Un 23% del fármaco
se elimina por medios que son órgano-dependientes, y por el ri­
ñón se elimina un 16% de esta cantida Dado que el cisatracurio
es cuatro o cinco veces más potente que el atracurio, se produce unas
cinco veces menos laudanosina y no se considera que la acumulación
de este metabolito tenga ninguna repercusión en la práctica clínica.
Bloqueantes neuromusculares de acción prolon-
gada. Con estos fármacos no hay metabolismo activo de la dTc.
El riñón es la principal vía de eliminación y aproximadamente un
50% de la dosis se elimina por vía renal. El hígado es posiblemente
una vía de eliminación secundaria. Por eso, y por la existencia de
fármacos más adecuados, estos compuestos no están indicados en
pacientes con insuficiencia rena o hepática.
Clorofumaratos onio-mixtos asimétricos (gantacurio)
El gantacurio parece degradarse por dos mecanismos químicos,
ninguno de ellos enzimático: 1) formación rápida de un producto
de aducción de cisteína en apariencia inactivo, en el que la cisteína
sustituye al cloro, y 2) hidrólisis más lenta del enlace éster adya-
cente al cloro sustituido, posiblemente para generar productos de
hidrólisis inactivos (v.
En resumen, el mivacurio, el único bloqueante neuromuscu-
lar de acción corta que está disponible actualmente para uso clínico,
se elimina con rapidez y casi exclusivamente por metabolismo
mediante la butirilcolinesterasa, lo que determina una eliminación
plasmática muy superior a la de ningún otro bloqueante neuro-
muscular no despolarizant . Los bloqueantes neuromusculares de
duración intermedia, como el vecuronio, el rocuronio, el atracurio
y el cisatracurio, tienen velocidades de eliminación del orden de
3-6ml/kg/min debido a la existencia de múltiples vías de degrada-
ción, metabolismo y eliminación. El atracurio se elimina de forma
dos o tres veces más rápida que los fármacos de acción prolon-
gad . Se han obtenido valores de aclaramiento similares
para el rocuroni y el cisatracuri . Por último, los blo-
queantes neuromusculares de acción prolongada experimentan un
metabolismomínimo o nulo y se eliminan básicamente sin cambios,
sobre todo mediante excreción renal. Las vías hepáticas son menos
importantes para su metabolismo.
Efectos adversos de los bloqueantes
neuromusculares
Los fármacos bloqueantes neuromusculares parecen tener un papel
importante en la incidencia de reacciones adversas durante la anes-
tesia. El Committee on Safety of Medicines del Reino Unido ha
descrito que un 10,8% de los efectos adversos (218 de 2.014) y un
7,3% de los fallecimientos ocurridos (21 de 286) se pueden atribuir
a los bloqueantes neuromusculare
Efectos autónomos
Los bloqueantes neuromusculares pueden interactuar con los
receptores colinérgicos muscarínicos y nicotínicos dentro de los
sistemas nerviosos simpático y parasimpático y con los receptores
nicotínicos en la unión neuromuscular.
Se pueden calcular cocientes dosis-respuesta para comparar
la potencia de bloqueo neuromuscular de estos fármacos (la DE95)
con sus potencias para el bloqueo de la transmisión ganglionar
vagal (parasimpática) o simpática (la DE50) . Estos
Farmacología de los relajantes musculares y sus antagonistas 647 19
Sección II
Farmacología y anestesia
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Tabla 19-10Márgenes de seguridad autónomos aproximados para los
bloqueantes neuromusculares no despolarizante
Fármaco Vag
Ganglio
simpático†
Liberación de
histamin
Compuestos de bencilisoquinolina
Mivacurio >50 >100 3
Atracurio 16 40 2,5
Cisatracurio >50 >50 Nula
d-Tubocurarina 0,6 2 0,6
Compuestos esteroideos
Vecuronio 20 >250 Nula
Rocuronio 3-5 >10 Nula
Pancuronio 3 >250 Nula
*Número de múltiplos de DE95 para el bloqueo neuromuscular necesarios para pro-
ducir un efecto secundario autónomo (DE50 ).
†En gatos.
‡En personas.