Miller Anestesia

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Interacciones entre la succinilcolina y los
bloqueantes musculares no despolarizantes
La interacción entre la succinilcolina y los bloqueantes neuro-
musculares no despolarizantes depende del orden de la adminis-
tración y de las dosis empleada . Dosis bajas de diferentes
bloqueantes neuromusculares no despolarizantes administradas
antes de la succinilcolina para prevenir las fasciculaciones tienen
un efecto antagonista sobre el desarrollo del consiguiente bloqueo
despolarizante inducido por succinilcolina Por tanto, se
recomienda aumentar la dosis de succinilcolina tras administrar
una dosis defasciculante de un bloqueante neuromuscular no
despolarizant .
Los estudios sobre los efectos de la succinilcolina adminis-
trada antes de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
han obtenido resultados contrapuestos. Varios investigadores han
descrito unos efectos potenciados del pancuroni vecuronio y
atracuri tras la administración de succinilcolina. Por el contra-
rio, otros autores no han observado una influencia significativa de
la succinilcolina sobre la posterior administración de pancuronio,
rocuronio o mivacuri .
Interacciones con los anestésicos inhalatorios
La anestesia profunda inducida por anestésicos volátiles potentes
(en ausencia de bloqueo neuromuscular) puede producir una ligera
reducción de la transmisión neuromuscular, medida por la depre-
sión de indicadores sensibles de la función neuromuscular clínica,
como la tetania o el TO Los anestésicos inhalatorios también
aumentan los efectos bloqueantes neuromusculares de los blo-
queantes neuromusculares no despolarizantes. Los anestésicos
inhalatorios reducen la dosis de bloqueantes neuromusculares
necesaria y prolongan tanto la duración de la acción del bloqueante
como la recuperación del bloqueo neuromuscula dependiendo
de la duración de la anestesi del anestésico inhalatorio
concret y de la concentración (dosis) administrad . El orden
de potenciación es desflurano>sevoflurano >isoflurano > halo-
tano> óxido nitroso-barbiturato-opioide o anestesia con propofol
El mayor efecto relajante muscular clínico que se ha conse-
guido con anestésicos menos potentes se debe sobre todo a sus
mayores concentraciones acuosa El desflurano y el sevoflurano
tienen una baja solubilidad sangre-gas y tejido-gas, de forma que
con estos anestésicos se alcanza más rápidamente el equilibrio
entre la concentración al final de la espiración y la unión neuro-
muscular que con los antiguos anestésicos inhalados.
La interacción entre los anestésicos volátiles y los bloquean-
tes neuromusculares es farmacodinámica, no farmacocinétic
Entre los mecanismos propuestos para esta interacción se incluyen:
1) un efecto central sobre las motoneuronas a y las sinapsis inter-
neuronale 2) una inhibición de los nAChR postsináptico y
3) un aumento de la afinidad del antagonista en el sitio
recepto
Interacciones con los antibióticos
La mayoría de los antibióticos pueden producir bloqueo neuro-
muscular en ausencia de fármacos bloqueantes neuromusculares.
Los antibióticos aminoglucósidos, las polimixinas y la lincomicina
y la clindamicina inhiben principalmente la liberación preunión de
la acetilcolina y también deprimen la sensibilidad a la acetilcolina
de los nAChR postunión. Por otro lado, las tetraciclinas muestran
sólo actividad postunión. Cuando se combinan con bloqueantes
neuromusculares, los antibióticos antes descritos pueden potenciar
el bloqueo neuromuscula No se ha descrito que las cefalospo-
rinas y penicilinas potencien el bloqueo neuromuscular. Dado que
el antagonismo del bloqueo neuromuscular es más difícil tras la
administración de aminoglucósido hay que controlar la venti-
lación hasta que el bloqueo neuromuscular termine de manera
espontánea. Se evitará el uso del calcio para acelerar la recupera-
ción de la función neuromuscular por dos motivos: el antagonismo
que produce no es mantenido y puede impedir el efecto antibacte-
riano de los antibióticos.
Temperatura
La hipotermia prolonga la duración de la acción de los bloqueantes
neuromusculares no despolarizante La fuerza de contracción
del músculo aductor del pulgar se reduce un 10-16% por cada
grado Celsius de reducción de la temperatura muscular por debajo
de 35,2 ° Para mantener la temperatura muscular en 35,2 °C
o más, la temperatura central debe ser 36 ° La recuperación del
10% de la altura de la contracción con 0,1mg/kg de vecuronio
aumenta de 28 minutos, cuando la temperatura central media es
de 36,4 °C, a 64 minutos, cuando es de 34,4 ° El mecanismo o
mecanismos responsables de esta prolongación pueden ser de
carácter farmacocinético, farmacodinámico o de ambos tipo e
incluyen la reducción de la excreción renal y hepática, los cambios
en los volúmenes de distribución, la alteraciones de la afinidad del
receptor por difusión local, los cambios en el pH en la unión neu-
romuscular y el efecto neto del enfriamiento sobre los distintos
elementos de la transmisión neuromuscula . La hipotermia
reduce la eliminación plasmática y prolonga la duración de la
acción del rocuronio y del vecuroni Se han descrito también
diferencias relacionadas con la temperatura en la farmacodinámica
del vecuronio: la ke0 se reduce (0,023/min/°C) con las temperaturas
más bajas, lo que sugiere que hay un ligero retraso en el equilibrado
del fármaco entre la circulación y la unión neuromuscular durante
la hipotermi El proceso de eliminación de Hofmann del atra-
curio se retrasa por la reducción del pH y sobre todo de la tempe-
ratur De hecho, la duración de la acción del atracurio se
prolonga de forma notable con la hipotermi Por ejemplo, la
duración de la acción de una dosis de 0,5mg/kg de atracurio es de
44 minutos a 37 °C, pero es de 68 minutos a 34 °C.
Farmacología de los relajantes musculares y sus antagonistas 651 19
Sección II
Farmacología y anestesia
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Figura 19-22Curvas dosis acumulada-respuesta para el bloqueo
neuromuscular inducido por rocuronio durante la anestesia con 1,5 veces la
concentración alveolar mínima (CAM) con desflurano, sevoflurano, isoflurano
y anestesia intravenosa total (AIVT). (De Wulf H, Ledowski T, Linstedt U y cols.:
Neuromuscular blocking effects of rocuronium during desflurane, isoflurane,
and sevoflurane anaesthesia. Can J Anaesth 45:526-532, 1998, con
autorización del Canadian Journal of Anaesthesia.)