Miller Anestesia

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Profundidad del bloqueo
En general se requiere más tiempo para antagonizar niveles pro-
fundos de bloqueo que niveles menos profundo Un dato muy
interesante es el resultado del estudio de Bevan y cols que
demostró que el antagonismo del bloqueo inducido con dosis de
vecuronio o rocuronio 1,5 veces la de la DE95 se produjo a la
misma velocidad con independencia del momento de administra-
ción de 70mg/kg de neostigmina. La neostigmina acortó el tiempo
de recuperación en un 40% aproximadamente, ya fuera adminis-
trada en el 1%, el 10% o el 25% de la recuperación espontánea. Sin
embargo, como se puede ver en la , el tiempo desde la
administración del bloqueante neuromuscular hasta la consecu-
ción de una proporción de TOF de 0,7-0,9 no se redujo al aumen-
tar la magnitud de recuperación espontánea en el momento de la
administración de la neostigmina. Para que se recuperaran las
proporciones de TOF de 0,7 y 0,9 fueron necesarios, como media,
25 y 30 minutos, respectivamente. En otras palabras, ¿debería
administrarse neostigmina durante un bloqueo neuromuscular
profundo (es decir, ante una respuesta nula o escasa a la estimu-
lación nerviosa periférica)? Por desgracia, la respuesta no está
clara. Por tanto, las recomendaciones sobre el momento de la
administración de la anticolinesterasa son equívocas. De forma
instintiva, muchos expertos recomiendan no administrar antico-
linesterasa en los momentos de recuperación más precoces. Kir-
kegaard y cols han demostrado recientemente que para
recuperar una proporción de TOF de 0,7 a los 10 minutos de
administrar la neostigmina, tienen que existir tres o cuatro res-
puestas a la estimulación de TOF en el momento de administrar
este fármaco. Si sólo había una respuesta a la estimulación de TOF,
para recuperar una proporción de TOF de 0,7 eran necesarios
hasta 23 minutos.
El efecto antagonista máximo de la neostigmina se produce
en 10 minutos o menos. Si la recuperación en este período no es
adecuada, la recuperación posterior será lenta y necesitará la eli-
minación mantenida del bloqueante neuromuscular del plasma. En
el caso de un bloqueo profundo inducido por vecuronio en el que
no se observa ninguna recuperación de la contracción, la adminis-
tración de 70mg/kg de neostigmina produce una reversión inicial
que está muy lejos de ser una recuperación adecuad La recu-
peración posterior se produce a la misma velocidad que la recupe-
ración espontánea y se debe a la reducción de la concentración
plasmática de vecuronio por eliminación del fármac La
administración de una segunda dosis de neostigmina no afecta en
nada a la recuperació porque la acetilcolinesterasa se encuentra
ya inhibida al máximo.
Si el bloqueo en el momento de la administración de neos-
tigmina es lo bastante profundo como para no conseguir una recu-
peración adecuada en 10 minutos, el momento en el que se consigue
recuperar totalmente la función neuromuscular depende de la
duración inherente de la acción del bloqueante neuromuscula
Cuando se emplean fármacos de acción prolongada, este período
de función neuromuscular inadecuada puede durar 30-60 minutos,
e incluso más, mientras que para los fármacos de acción intermedia
será mucho más corto (p. ej., 15-30 minutos
Anticolinesterasa administrada
En condiciones de bloqueo de profundidad moderada (como dos
o tres contracciones palpables durante la monitorización de TOF),
el orden de rapidez del antagonismo del bloqueo residual por
anticolinesterásicos será edrofonio> neostigmina > piridostig-
min . Por este motivo, y dada la menor necesidad de atropina,
el edrofonio recuperó su popularidad como antagonista durante
la década de 198 Sin embargo, Rupp y col observaron que
el edrofonio no tiene la misma eficacia que la neostigmina para
antagonizar un bloqueo profundo superior al 90% de depresión
de la contracción (sólo una contracción palpable mediante TOF),
mientras que si se aumentaba la dosis de edrofonio de 0,5 a 1mg/
kg se incrementaba su eficacia. La neostigmina sigue siendo capaz
de provocar un antagonismo más complet Para conseguir una
equivalencia a 40 mg/kg de neostigmina como antagonista de un
bloqueo profundo con vecuronio, se debe administrar una dosis
de edrofonio de 1,5mg/k
Las potencias relativas del edrofonio y la neostigmina son
distintas para las distintas intensidades de bloqueo
El edrofonio es cada vez menos potente en relación con la neos-
tigmina conforme aumenta la profundidad del bloqueo. Dicho de
otro modo, las curvas dosis-respuesta no son paralelas y su diver-
gencia es cada vez mayor cuando se intensifica la profundidad del
bloqueo. Esta diferencia indica que el edrofonio puede ser menos
eficaz que la neostigmina para antagonizar un bloqueo muy
profundo.
Dosis de anticolinesterasa
Las dosis más altas de anticolinesterásicos deberían antagonizar el
bloqueo neuromuscular con mayor rapidez y de forma más com-
pleta que las dosis más bajas. Esta relación es cierta hasta el punto
de la máxima dosis eficaz, pero, superado este punto, las cantidades
adicionales de anticolinesterasa no consiguen más antagonismo.
En el caso de la neostigmina la dosis máxima eficaz es del orden
de 60-80mg/k mientras que para el edrofonio oscila entre 1 y
1,5mg/k
No se recomienda mezclar ni combinar antagonistas. La
neostigmina y el edrofonio no se potencian entre sí; de hecho, sus
efectos combinados pueden no ser aditivo . Por tanto, cuando se
observa una reversión inadecuada, no se debe intentar añadir una
anticolinesterasa distinta, sino asegurarse únicamente de que se ha
Farmacología de los relajantes musculares y sus antagonistas 655 19
Sección II
Farmacología y anestesia
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Figura 19-24Tiempos de recuperación (media±DE) tras la administración de
una sola dosis de 0,45mg/kg de rocuronio (1,5 veces la de la DE95 ). En un
grupo (espontáneo) se permitió la recuperación espontánea. En los demás
grupos se administraron 70 mg/kg de neostigmina a los 5 minutos de
administrar el rocuronio o en el momento de recuperación del 1, el 10 y el
25% de la primera contracción (T1) respecto del valor control. *p < 0,01 frente
a la recuperación espontánea. Obsérvese que los tiempos hasta conseguir
una proporción de tren de cuatro (TOF) de 0,9 fueron significativamente más
cortos cuando se administró neostigmina en T1=el 10 o el 25% de la tensión
control. (De Bevan JC, Collins L, Fowler C y cols.: Early and late reversal of
rocuronium and vecuronium with neostigmine in adults and children. Anesth
Analg 89:333-339, 1999.)