Miller Anestesia

656 / 2894

administrado la dosis máxima del fármaco inicial. Luego, hay que
mantener la ventilación hasta recuperar la función neuromuscular
adecuada.
Velocidad de recuperación espontánea
del bloqueo neuromuscular
Tras la administración de una anticolinesterasa, hay dos procesos
que contribuyen a la recuperación de la función neuromuscular.
El primero es el antagonismo inducido por el efecto de la antico-
linesterasa en la unión neuromuscular; el segundo es el proceso
natural de reducción de la concentración plasmática del blo-
queante neuromuscular (y por consiguiente su efecto en la unión
neuromuscular Por tanto, cuanto más rápida sea la elimi-
nación del bloqueante neuromuscular, más veloz será la recupe-
ración de la función neuromuscular adecuada tras la
administración del antagonista Una ilustración
clara de este principio es la diferencia que existe en el antago-
nismo del bloqueo inducido por bloqueantes neuromusculares de
acción intermedia frente a los de duración prolongada. Las con-
centraciones plasmáticas de los fármacos de acción intermedia se
reducen más rápidamente que las de duración larga y, en con-
secuencia, la recuperación de la función neuromuscular será más
rápida. Por tanto, la incidencia de una función neuromuscular
inadecuada en el período postoperatorio es menor con bloquean-
tes neuromusculares de acción intermedia que con unos de
acción prolongad . Esta diferencia en la reversión entre fár-
macos de acción intermedia y acción prolongada se debe al efecto
de las distintas velocidades de recuperación espontánea, no a una
diferencia en la respuesta a la neostigmina Cuando se admi-
nistra neostigmina para antagonizar un nivel estable de bloqueo
conseguido mediante la infusión continua de vecuronio o de
pancuronio, la velocidad y el grado de recuperación son pareci-
dos a los que se obtienen cuando se administra cada bloqueante
neuromuscular solo
Aunque el mivacurio ya no se comercializa en EE.UU., su
farmacología permite entender mejor la farmacología básica. La
interacción entre la recuperación espontánea del efecto del
mivacurio y la reversión inducida por anticolinesterasa es más
compleja. La velocidad de recuperación espontánea del bloqueo
inducido por mivacurio es más rápida que con ningún otro
bloqueante neuromuscular no despolarizante. Esto se debe a su
rápida hidrólisis por butirilcolinesterasa. La reversión inducida
por neostigmina del mivacurio es similar o más rápida que la
del atracuri Durante el bloqueo profundo (recuperación
de la contracción < 3%) inducido por mivacurio, la administra-
ción de neostigmina puede prolongar la recuperació . La
neostigmina tiene dos efectos fundamentales en relación con el
mivacurio. En primer lugar, inhibe la acetilcolinesterasa de la
unión neuromuscular, de forma que aumenta eficazmente la
concentración de acetilcolina y facilita la recuperación. En
segundo lugar, inhibe la butirilcolinesterasa, la enzima respon-
sable del metabolismo del mivacurio, y retrasa la reducción
normalmente rápida de la concentración plasmática del miva-
curi Por el contrario, el edrofonio es un inhibidor menos
potente de la butirilcolinesteras y debería afectar poco al
metabolismo del mivacurio. Siempre que se consiga una recu-
peración del 10% de la respuesta de contracción (una contrac-
ción en el TOF),la administración de 20-40mg/kg de neostigmina
o de 0,3-0,5 mg/kg de edrofonio acelerará la recuperación del
mivacuri .
Se ha sugerido que la administración habitual de una
anticolinesterasa se puede a menudo evitar porque la recupera-
ción espontánea del efecto del mivacurio es muy rápida. Sin
embargo, esta estrategia puede llevar a una recuperación inade-
cuada, con debilidad postoperatoria salvo que se concedan 20 mi­
nutos de recuperación espontánea antes de administrar la
anticolinesteras .
Como el mivacurio se metaboliza por la butirilcolinesterasa,
la administración de butirilcolinesterasa humana exógena puede,
en teoría, acelerar la recuperación de los efectos del mivacurio. La
administración de colinesterasa humana purificada consigue cierto
antagonismo del bloqueo inducido por mivacuri aunque resulta
ineficaz para el bloqueo profund y no es mejor que el edrofonio
aislad Puede estar justificada la administración de butirilcoli-
nesterasa purificada a pacientes homocigotos a nivel genético para
la butirilcolinesterasa atípica y que tienen un bloqueo prolon-
gado pero este tratamiento es caro y no se ha estudiado todavía
de forma adecuada.
656 Farmacología y anestesia II
Figura 19-26Velocidad media comparada del antagonismo por la
neostigmina del bloqueo neuromuscular inducido por agentes de acción
prolongada (doxacurio, pancuronio y pipecuronio), por fármacos de
acción intermedia (atracurio y otros) y por el fármaco de acción corta
mivacurio. El antagonismo es más rápido conforme aumentan los
procesos de aclaramiento (v. texto). (De Savarese JJ: Reversal of
nondepolarizing blocks: More controversial than ever? En Review Course
Lectures, 67th Congress. Cleveland, OH, International Anesthesia
Research Society, 1993.)
Figura 19-25Altura de la primera contracción (escala logit) frente a la dosis
(escala logarítmica) a los 10 minutos de la administración de neostigmina y
edrofonio dados en el momento de la recuperación del 1% (bloqueo del 99%)
o del 10% (bloqueo del 90%) de la primera contracción. (De Donati F, Smith CE,
Bevan DR: Dose-response relationships for edrophonium and neostigmine as
antagonists of moderate and profound atracurium blockade. Anesth Analg
68:13-19, 1989.)