Miller Anestesia

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vómitos postoperatorio pero también se ha descrito que tiene
propiedades antiemética o que no afecta a la incidencia de
náuseas y vómitos postoperatorio Un metaanálisis realizado
por Tramer y Fuchs-Bade analizó los resultados de la adminis-
tración de anticolinesterasa en más de 1.100 pacientes. Encontra-
ron una relación dosis-respuesta con la incidencia de náuseas y
vómitos tras la administración de neostigmina: la máxima inciden-
cia de vómitos tras la administración de 1,5mg de neostigmina fue
inferior a la mínima incidencia de vómitos tras la administración
de 2,5mg de este mismo fármaco. Las discrepancias entre los resul-
tados de otros estudios se pueden atribuir, al menos en parte, al uso
de distintos regímenes de dosificación. Aunque se producen
vómitos en el 17-33% de los pacientes tras la administración de
neostigmina, los autores no recomendaron en absoluto dejar que
los pacientes se recuperasen de forma espontánea debido al riesgo
de que sufrieran una parálisis residual postoperatori Un estudio
más reciente demostró los peligros de no antagonizar el bloqueo
neuromuscular residual al menos 2 horas después de la adminis-
tración de una dosis que duplicaba la DE95 del vecuronio, rocuronio
o atracuri
Farmacocinética de la neostigmina,
la piridostigmina y el edrofonio
La resume la farmacocinética del edrofonio, de la neos-
tigmina y de la piridostigmin Los datos indican varias con-
clusiones con importancia clínica:
1. La piridostigmina tiene una semivida de eliminación más
larga que otros anticolinesterásicos, lo que probablemente
explica su duración de acción más larg
2. Los datos comparativos sobre la semivida de eliminación en
pacientes con o sin fracaso renal han demostrado que la
excreción renal es responsable de un 50% de la excreción de
la neostigmina y de un 75% de la excreción de la piridostig-
mina y del edrofonio. La insuficiencia renal reduce el acla-
ramiento plasmático de la neostigmina, la piridostigmina y
el edrofonio tanto o más que los bloqueantes neuromuscu-
lares de acción prolongada. Por tanto, si se administran dosis
adecuadas de fármacos anticolinesterásicos y se evitan las
sobredosis de bloqueantes neuromusculares, la insuficiencia
renal no debería asociarse a «recurarización Esta
remota posibilidad se reduce todavía más cuando el clínico
limita el uso de relajantes a fármacos de acción intermedia
o corta en pacientes con insuficiencia renal.
3. Antes se pensaba que el edrofonio era un antagonista inade-
cuado en la práctica clínica porque se consideraba que su
acción era demasiado corta. Sin embargo, cuando se admi-
nistran dosis más altas (p. ej., 0,5-1mg/kg), se consigue un
antagonismo mantenido del bloqueo inducido por blo-
queantes no despolarizantes De hecho, la semivida de
eliminación del edrofonio se parece a la de la neostigmina y
la piridostigmina (v.
La hipotermia leve (es decir, 34-35 °C), que se suele producir
durante una intervención quirúrgica, afecta a la farmacocinética de
la neostigmina. Su eliminación se reduce desde 16,2ml/kg/min a
36,5 °C hasta 13,5ml/kg/min a 34,5 ° Además, el inicio del
efecto máximo de la neostigmina se retrasa por la hipotermia leve
de 4,2 a 5,5 minutos Si la hipotermia influye sobre la eficacia de
la reversión inducida por neostigmina, posiblemente se debe al
efecto de la temperatura sobre el bloqueante neuromuscular (p. ej.,
duración prolongada de la acción más que a la farmacología de
la neostigmina.
La farmacocinética de los anticolinesterásicos depende de
varios factores, como la distribución, el metabolismo y la elimina-
ción. En el caso de la neostigmina se forma un complejo carbami-
lado con acetilcolinesterasa, y la velocidad de disociación de la
neostigmina de este complejo (es decir, su metabolismo) será posi-
blemente el principal determinante de la duración de la acción. La
reducción de la concentración plasmática de neostigmina (es decir,
su distribución y eliminación) puede no suponer un determinante
tan importante de su duración de acción.
Otros antagonistas del bloqueo
neuromuscular no despolarizante
Sugammadex
El sugammadex puede ser el fármaco más excitante en la farmaco-
logía neuromuscular clínica de los últimos 50 años. La combi­
nación de rocuronio con sugammadex podría sustituir a la
succinilcolina para la inducción de secuencia rápida de la anestesia
y eliminar por completo la parálisis residual en la recuperación
postanestésic
El sugammadex (ORG 25969) es el primer agente selectivo
aglutinante de relajante (su alude a sugar y gammadex a la molécula
estructural gamma-ciclodextrina). El sugammadex ), una
g-ciclodextrina modificada, es un nuevo tipo de fármaco para la
reversió Las tres ciclodextrinas naturales no modificadas están
constituidas por seis, siete y ocho oligosacáridos cíclicos (p. ej.,
unidades de dextrosa unidas a través de uno a cuatro enlaces glu-
cosilo) y se denominan, respectivamente, a-, b - y g-ciclodextrina.
Su estructura tridimensional recuerda a un cono hueco truncado
o a un dónut. La estructura tiene una cavidad hidrófoba y un exte-
rior hidrófilo por la existencia de grupos hidroxilo polares. Las
interacciones hidrófobas atrapan el fármaco dentro de la cavidad
de ciclodextrina (el «agujero del dónut»), lo que se traduce en la
formación de un complejo invitado-huésped hidrosoluble. Aunque
la g-ciclodextrina no modificada tiene una cavidad lipofílica más
grande (7,5-8,3Å) que ninguna otra ciclodextrina, todavía no es lo
bastante profunda como para acomodar la estructura rígida más
grande de la molécula de rocuronio. Es la razón por la que se tuvo
658 Farmacología y anestesia II
Tabla 19-12Farmacocinética de la neostigmina (N), la piridostigmina (P) y el
edrofonio (E) en pacientes con o sin insuficiencia renal
Sin insuficiencia renal Con insuficiencia renal
N P E N P E
Semivida de
distribución (t½a, min)
3,4 6,7 7,2 2,5 3,9 7
Semivida de
eliminación (t½a, min)
77 113 110 181 379 304
Volumen del
compartimento
central (l/kg)
0,2 0,3 0,3 0,3 0,4 0,3
Aclaramiento
plasmático total
(ml/kg/min)
9,1 8,6 9,5 4,8 3,1 3,9
Datos de Cronnelly y cols y Morris y cols