Miller Anestesia

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queantes neuromusculares se pueden eliminar a través de una serie
de mecanismos, como la excreción sin cambios en la orina, el
metabolismo hepático, la hidrólisis enzimática y la degradación
química. Aunque nunca se ha analizado de forma específica, varios
grupos de investigadores han descrito, mediante la amplitud de
parámetros de recuperación, una amplia variabilidad entre los
pacientes en cuanto a la recuperación espontánea de la función
neuromuscula
Varios factores, además de las enfermedades asociadas,
influyen sobre la velocidad de recuperación espontánea de la
función neuromuscular. Los anestésicos volátiles potencian cual-
quier bloqueo neuromuscular existente y, probablemente, hacen
que la recuperación sea más larg Si en presencia de un anesté-
sico volátil el anestesista observa una recuperación nula o mínima
de la función neuromuscular, la interrupción o reducción de la
concentración del anestésico debería incrementar la recuperación
de la función neuromuscular.
Como se comenta más adelante en esta misma sección, la
hipopotasemia, la hipotermia y las medicaciones concomitantes
potencian todas ellas el bloqueo neuromuscular residual y dificul-
tan el antagonismo farmacológico.
Antagonismo del bloqueo neuromuscular
residual
Los anticolinesterásicos actúan inhibiendo la acetilcolineste-
rasa (clasificación enzimática 3.1.1.7), que es una carboxiles­
terasa de tipo B. A nivel de la unión neuromuscular, la
acetilcolinesterasa se produce en una forma asimétrica o A12 y
está constituida por tres tetrámeros de subunidades catalíticas
unidas de forma covalente con una cola similar al colágeno. La
acetilcolinesterasa tiene una potente actividad catalítica; puede
catalizar 4.000 moléculas de acetilcolina por sitio activo por
segundo. El sitio activo se localiza profundo dentro de la pro-
teína enzimática. Casi la mitad de la acetilcolina liberada se
hidroliza a través de la hendidura sináptica antes de alcanzar el
nAChR. Véase el artículo de Soreq y Seidman con información
detallada sobre esta enzima
Se debe considerar que la superficie activa de la acetilcoli-
nesterasa tiene dos sitios: el sitio aniónico, que se encarga de la
unión y orientación de la molécula sustrato, y el sitio esterático, que
es el responsable del proceso de hidrólisis. Se ha propuesto también
la existencia de un segundo sitio «aniónico», conocido como sitio
aniónico «periférico». Este tema ha sido revisado por Silman y
Sussma
Se utilizan tres anticolinesterásicos (la neostigmina, la piri-
dostigmina y el edrofonio) como antagonistas del bloqueo neuro-
muscular residual. Ejercen su acción principalmente mediante la
inhibición de la acetilcolinesterasa, de forma que aumentan la
concentración de acetilcolina en la placa terminal motora. La
neostigmina y la piridostigmina son inhibidores oxidiaforéticos
(transfieren ácidos) de la acetilcolinesterasa. Transfieren un grupo
carbamato a la acetilcolinesterasa y forman un enlace covalente
en el sitio esterático. El edrofonio es un inhibidor protésico que
se liga al sitio aniónico de la acetilcolinesterasa mediante una
atracción electrostática y al sitio esterático mediante enlaces de
hidrógeno. Además, los anticolinesterásicos pueden aumentar la
liberación de acetilcolina de las terminaciones nerviosas presi-
nápticas, bloquear los canales de potasio neurales y ejercer un
efecto agonista directo. Para más detalles se puede consultar a
Bevan y cols
Principales determinantes de la velocidad
y la adecuación de la recuperación
El antagonismo del bloqueo neuromuscular no despolarizante
depende del tiempo. La recuperación se produce a una velocidad
que depende ante todo de cinco factores: 1) profundidad del
bloqueo cuando se administra el antagonista, 2) anticolinesterasa
administrada, 3) dosis de anticolinesterasa, 4) velocidad de recu-
peración espontánea del bloqueo neuromuscular y 5) concentra-
ción de anestésico inhalatorio durante la reversión.
654 Farmacología y anestesia II
Figura 19-23Respuesta ventilatoria hipóxica (RVH) antes de (control); durante la infusión en fase estacionaria (tren de cuatro [TOF]=0,07) de atracurio,
pancuronio y vecuronio, y tras la recuperación (TOF> 0,9). Los datos se presentan como medias±DE; * p< 0,01. (De Eriksson LI: Reduced hypoxic
chemosensitivity in partially paralysed man. A new property of muscle relaxants? Acta Anaesthesiol Scand 40:520-523, 1996.)