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también a la administración de opioides. Los estudios posteriores
indicaron que la administración de vecuronio o atracurio de forma
aislada no produce bradicardi
a 227 .Cuando se combinan con otros
fármacos que producen bradicardia (p. ej., el fentanilo), los relajan-
tes no vagolíticos, como el vecuronio, el cisatracurio o el atracurio,
permiten que este mecanismo tenga lugar sin oposición. Por tanto,
se suele emplear el moderado efecto vagolítico del pancuronio para
contrarrestar la bradicardia inducida por los opioides.
Efectos respiratorios
El papel del sistema colinérgico muscarínico es importante en la
regulación de la función de la vía aérea. Se han clonado cinco
receptores muscarínico
s 228 ,tres de los cuales (M
1
a M
3
) se encuen-
tran en las vías aérea
s 229 .Los receptores M
1
están sometidos a
control simpático y median la broncodilatació
n 230 .Los receptores
M
2
se localizan a nivel presináptico
( fig. 19-21) en las terminacio-
nes nerviosas parasimpáticas posganglionares y funcionan en un
mecanismo de retroalimentación negativa que limita la liberación
de acetilcolina. Los receptores M
3
, que se localizan a nivel postsi-
náptico
( fig. 19-21 ), intervienen en la contracción de los músculos
lisos de la vía aérea (es decir, la broncoconstricción
) 230 .Los blo-
queantes neuromusculares no despolarizantes ejercen distintas
actividades antagonistas sobre los receptores M
2
y M
3 231 .Por
ejemplo, el bloqueo de los receptores muscarínicos M
3
en el
músculo liso de la vía aérea inhibe la broncoconstricción del meca-
nismo vagal (es decir, produce broncodilatación), mientras que el
bloqueo de los receptores M
2
causa un incremento de la liberación
de acetilcolina, que actúa sobre los receptores M
3
y produce
broncoconstricción.
La afinidad del compuesto rapacuronio para bloquear los
receptores M
2
es 15 veces superior a la afinidad para bloquear los re
ceptores M
3 231 .Esto explica la elevada incidencia de broncoespasmo
grave (
>
9%) que se observaba con este fármac
o 232-234y que llevó a
su retirada del mercado.
La administración de bloqueantes neuromusculares de tipo
bencilisoquinolina (salvo el cisatracurio) se asocia a la liberación
de histamina, lo que puede provocar un aumento de la resistencia
de la vía aérea y broncoespasmo en pacientes con enfermedad por
vías aéreas hiperactivas.
Reacciones alérgicas
La frecuencia de reacciones anafilácticas (de mecanismo inmuni-
tario) o anafilactoides con riesgo vital durante la anestesia se estima
entre 1 de cada 1.000 y 1 de cada 25.000 anestesias, con una tasa
de mortalidad aproximada del 5
% 235,236 .En Francia, las causas más
frecuentes de anafilaxia en pacientes que sufren reacciones alérgi-
cas fueron los bloqueantes neuromusculares (58,2%), el látex
(16,7%) y los antibióticos (15,1%
) 237 .Las reacciones anafilácticas
están mediadas por respuestas inmunitarias en las que participan
los anticuerpos de tipo inmunoglobulina E fijados a los mastocitos.
Las reacciones anafilactoides no son de mecanismo inmunitario y
representan respuestas farmacológicas exageradas en individuos
muy sensibles, que son muy poco habituales.
Farmacología de los relajantes musculares y sus antagonistas
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19
Sección II
Farmacología y anestesia
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Figura 19-20
Dosis respuesta al mivacurio en pacientes sometidos a
anestesia con óxido nitroso-oxígeno-opioides. Se muestran los cambios
máximos para cada dosis;
n
=9 sujetos por grupo.
A,
Con la inyección rápida
se produce una reducción del 15-20% de la presión arterial con 2,5-3 veces el
valor de DE
95
(0,20-0,25mg/kg).
B,
Los cambios fueron inferiores al 10% con
una inyección más lenta (30 segundos).
(De Savarese JJ, Ali HH, Basta SJ y
cols.: The cardiovascular effects of mivacurium chloride [BW B1090U] in
patients receiving nitrous oxide–opiate–barbiturate anesthesia.
Anesthesiology
70:386-394, 1989.)
Figura 19-21
Los receptores muscarínicos M
3
se localizan a nivel
postsináptico en el músculo liso de la vía aérea. La acetilcolina (ACh) estimula
los receptores M
3
para producir la contracción. Los receptores M
2
muscarínicos se localizan a nivel presináptico en las terminaciones nerviosas
parasimpáticas posganglionares y funcionan como un mecanismo de
retroalimentación negativa para limitar la liberación de ACh.