642 / 2894
es muy predictiva de la velocidad de inicio del efecto inicial del
fármaco (en el aductor del pulgar
) 155 .La potencia molar medida
del fármaco es el resultado de muchos factores que contribuyen: la
potencia intrínseca del fármaco (Ce
50
: la concentración en la biofase
que consigue deprimir la contracción un 50%), la velocidad de
equilibrado entre el plasma y la biofase (k
e0
), la velocidad inicial de
eliminación plasmática y, posiblemente, otros factores má
s 158. El
rocuronio tiene una potencia molar (DE
95
) de 0,54
m
M/kg, que es
un 13% la del vecuronio y un 9% la del cisatracurio. Por tanto, no
es raro que el efecto del rocuronio empiece de forma rápida (en el
aductor del pulgar).
Donati y Meistelma
n 156propusieron un modelo para expli-
car esta relación potencia-aparición inversa. Los bloqueantes neu-
romusculares no despolarizantes de baja potencia (p. ej., el
rocuronio) tienen más moléculas para difundir desde el compar-
timento central al compartimento efector. Cuando se encuentran
en el efector, todas las moléculas actúan con rapidez. La unión más
débil de los fármacos de baja potencia a los receptores impide la
difusión tamponad
a 156 ,un proceso que se produce con los fárma-
cos más potentes. La difusión tamponada determina la unión y
separación repetitiva de los receptores, lo que mantiene a los fár-
macos potentes cerca de los sitios efectores y puede prolongar la
duración del efecto.
La
figura 19-18muestra el tiempo que se tarda en conseguir
un bloqueo del 95% en el aductor del pulgar tras la administración
de la dosis DE
95
de succinilcolina, rocuronio, vecuronio, atracurio,
mivacurio y cisatracuri
o 117,155,157. Esta ilustración muestra que el
compuesto más potente, el cisatracurio, tiene un inicio de acción
más lento, mientras que el menos potente, el rocuronio, tiene un
inicio de acción más rápid
o 117,155,157. Beva
n 159también propuso que
el aclaramiento plasmático rápido se asocia a un inicio de acción
rápido. El rápido inicio de acción de la succinilcolina se relaciona
con su metabolismo y aclaramiento plasmático rápidos.
La aparición del bloqueo neuromuscular es mucho más
rápida en los músculos que son relevantes para conseguir condi-
ciones de intubación óptimas (aductores laríngeos, diafragma y
masetero) que en el músculo que se suele monitorizar (aductor
del pulgar) (v.
fig. 19-4 ) 160 .Por tanto, el bloqueo neuromuscular se
produce más rápidamente, dura menos tiempo y se recupera con
mayor rapidez en estos músculos
( tabla 19-8 ) 26,160-163. Estas obser-
vaciones pueden parecer contradictorias porque existen pruebas
convincentes de que la mediana de la concentración eficaz (CE
50
)
de casi todos los fármacos estudiados es entre un 50 y un 100%
mayor en el diafragma o la laringe que en el aductor del pulgar.
Fisher y cols
. 164explicaron esta aparente contradicción al postular
que en estos músculos centrales se consigue un equilibrio más
642
Farmacología y anestesia
II
Tabla 19-6
Orientación sobre las dosis de relajantes no despolarizantes (mg/kg) con distintas técnicas anestésica
s *DE
95
bajo N
2
O/O
2
Dosis para intubación
Dosis suplementaria
tras intubación
Dosis para la relajación
N
2
O
Vapores anestésico
s †Acción prolongada
Pancuronio
0,07
0,08-0,12
0,02
0,05
0,03
d
-Tubocurarina
0,5
0,5-0,6
0,1
0,3
0,15
De acción intermedia
Vecuronio
0,05
0,1-0,2
0,02
0,05
0,03
Atracurio
0,23
0,5-0,6
0,1
0,3
0,15
Cisatracurio
0,05
0,15-0,2
0,02
0,05
0,04
Rocuronio
0,3
0,6-1
0,1
0,3
0,15
De acción corta
Mivacurio
0,08
0,2-0,25
0,05
0,1
0,08
Dosis en infusión continua (
m
g/kg/min) necesaria para inhibir en un 90-95% la contracción bajo N
2
O/O
2
con agentes intravenosos
Mivacurio
Atracurio
Cisatracurio
Vecuronio
Rocuronio
3-15
4-12
1-2
0,8-1
9-12
*Las dosis propuestas consiguen buenas condiciones de intubación bajo una anestesia suave. La relajación abdominal satisfactoria se puede conseguir con las dosis des-
critas tras la intubación sin un relajante o con succinilcolina. Esta tabla es una guía general sobre las dosis. Las necesidades de relajante para cada individuo se deben con-
firmar con un estimulador de nervio periférico.
†
La potenciación de los relajantes no despolarizantes con distintos vapores anestésicos ha oscilado entre un 20 y un 50%. Sin embargo, datos recientes sugieren que esta
variación puede ser mucho menor, sobre todo para los relajantes musculares de acción intermedia y corta. Por tanto, en aras de la simplicidad, en esta tabla se asume
que la potenciación es del 40% para todos los anestésicos volátiles.
Figura 19-17
Regresión lineal del inicio del bloqueo neuromuscular
(coordenadas) frente a la potencia de una serie de relajantes esteroideos
estudiados por Bowman y cols. en un modelo de gat
o 101 .Los datos muestran
que el comienzo puede estar aumentado con los compuestos de potencia
baja, lo que motivó el desarrollo del rocuronio y el rapacuronio (ORG 9487).
A, pipecuronio; C, pancuronio; D, vecuronio.