Miller Anestesia

628 / 2894

bloqueo neuromuscular con agentes no despolarizantes, si se admi-
nistra un estímulo de TOF poco después de un estímulo tetánico,
la respuesta ante la estimulación aumenta y parece que la función
neuromuscular es más potente que lo era un par de minutos antes.
Esto sucede probablemente porque con los estímulos tetánicos se
moviliza acetilcolina hacia la porción presináptica de la termina-
ción nerviosa y luego, con la subsiguiente estimulación (TOF), se
libera una cantidad aumentada de acetilcolina hacia la hendidura
sináptica resultando más sencillo vencer el bloqueo generado por
un fármaco no despolarizante. Se puede tardar entre 1 y 10 minutos
en recuperar los valores basales o pretetánicos En el caso de que
se administre un bloqueante neuromuscular despolarizante, como
la succinilcolina, la respuesta descrita es bastante distinta. Con
estímulos de TOF repetitivos tras la administración de dosis de
succinilcolina que producen una parálisis del 100%, se observan
cuatro respuestas iguales con cada estímulo, pero existe un debi-
litamiento de la respuesta con cada estímulo sucesivo de TOF
. De un modo similar, no se produce amortiguamiento
o debilitamiento de la respuesta frente a un estímulo tetánico; sin
embargo, toda la respuesta será más débil que la basal. La aparición
del bloqueo tras la administración de dosis bajas de succinilcolina,
0,05-0,3mg/kg, se asocia a un amortiguamiento de la respuesta del
TOF, que se ha descrito también para los fármacos no despolari-
zantes. Es interesante el hecho de que se han descrito casos de
potenciación postetánica tras la administración de succinilcolina,
a pesar de que no se esperaba necesariamente que apareciera
Todavía no se ha explicado el motivo de esta observación.
El bloqueo neuromuscular se produce de forma más rápida
en los músculos de localización central, como la laringe, la mandí-
bula y el diafragma,que en los músculos periféricos,como el aductor
del pulga Además de desarrollarse más rápidamente, el bloqueo
de estas regiones para una dosis determinada resulta menos pro-
fundo y se recupera antes (v. detalles en la sección «Blo-
queantes neuromusculares e intubación traqueal» más adelante
En consecuencia, la elección del sitio de monitorización es
importante.
Para determinar la profundidad del bloqueo durante el man-
tenimiento y la recuperación de la función neuromuscular, hay que
monitorizar la respuesta del aductor del pulgar a la estimulación
del nervio cubital. Si la recuperación de la unidad neuromuscular
es completa, la recuperación de la musculatura de la vía aérea lo
será tambié Se recomienda emplear clínicamente una monito-
rización objetiva (p. ej., mostrar la proporción de TOF de forma
digital en tiempo real). La valoración subjetiva (visual o táctil) de
la respuesta muscular evocada frente a la estimulación en TOF
resulta muy inexacta.
Farmacología de la succinilcolina
Relaciones estructura-actividad
Todos los bloqueantes neuromusculares, que son compuestos de
amonio cuaternario, se relacionan a nivel estructural con la acetil-
colina. Las cargas positivas en estos lugares de las moléculas imitan
al átomo de nitrógeno cuaternario del transmisor acetilcolina y son
el principal motivo para la atracción de estos fármacos por los
nAChR de tipo muscular y neuronal en la unión neuromuscular.
Estos receptores se localizan también en otros lugares fisiológicos
de acetilcolina del cuerpo, como los receptores nicotínicos de tipo
neuronal de los ganglios autónomos y hasta cinco tipos distintos de
receptores muscarínicos que se encuentran en las vertientes simpá-
ticas y parasimpáticas del sistema nervioso autónomo. Además, las
poblaciones de receptores nicotínicos y muscarínicos neuronales se
localizan a nivel preunión en la unión neuromuscular.
La succinilcolina, que es un bloqueante neuromuscular des-
polarizante, está constituida por dos moléculas de acetilcolina
unidas espalda contra espalda a través de los grupos acetato metilo
. Como describió Bove , la succinilcolina es una molé-
cula flexible larga y delgada. Al igual que la acetilcolina, la succi­
nilcolina estimula los receptores colinérgicos en la unión
neuromuscular y en los sitios autónomos nicotínicos (gangliona-
res) y muscarínicos, de forma que se abre el canal iónico del recep-
tor de acetilcolina.
Farmacocinética y farmacodinámica
La succinilcolina es el único bloqueante neuromuscular disponible
que tiene un inicio de acción rápido y una duración de acción
ultracorta. La DE95 de la succinilcolina (la dosis que consigue un
628 Farmacología y anestesia II
Figura 19-3Representación esquemática de la aparición del bloqueo
neuromuscular tras la administración, en el momento marcado con una flecha,
del bloqueante neuromuscular despolarizante. La función neuromuscular se
monitoriza con estímulos repetidos en tren de cuatro (cuatro estímulos de
0,5 ms de duración administrados en un período de 2 segundos).
Figura 19-4Evolución del bloqueo neuromuscular en la laringe y el pulgar
(aductor del pulgar) tras una dosis de 0,07mg/kg de vecuronio. La aparición y
la recuperación del bloqueo se producen con mayor rapidez en la laringe. (De
Donati F, Meistelman C, Plaud B: Vecuronium neuromuscular blockade at the
adductor muscles of the larynx and adductor pollicis. Anesthesiology 74:833-
837, 1991.)