Miller Anestesia

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promedio de supresión de la respuesta neuromuscular del 95%) es
0,51-0,63mg/k Usando técnicas de dosis-respuesta acumuladas,
Kopman y cols estimaron que su potencia es muy superior, con
una DE95 inferior a 0,3mg/kg.
La administración de 1mg/kg de succinilcolina permite la
total supresión de la respuesta a la estimulación neuromuscular en
unos 60 segundo En pacientes con una butirilcolinesterasa
genotípicamente normal (también llamada colinesterasa plasmá-
tica o seudocolinesterasa), la recuperación de un 90% de la poten-
cia muscular tras la administración de 1mg/kg de succinilcolina
tarda entre 9 y 13 minuto
La corta duración de la acción de la succinilcolina se debe a
la rápida hidrólisis por butirilcolinesterasa a succinilmonocolina y
colina. La butirilcolinesterasa tiene una enorme capacidad de
hidrolizar la succinilcolina, y sólo un 10% del fármaco adminis-
trado llega a la unión neuromuscula El metabolito inicial, la
succinilmonocolina, es un bloqueante neuromuscular mucho más
débil que la succinilcolina y se metaboliza de forma mucho más
lenta a ácido succínico y colina. Se estima que la semivida de eli-
minación de la succinilcolina es de 47 segundo
Dado que en la unión neuromuscular hay poca o ninguna
butirilcolinesterasa, el bloqueo neuromuscular de la succinilcolina
acaba por su difusión desde la unión neuromuscular de vuelta a la
circulación. Por tanto, la butirilcolinesterasa condiciona el inicio y
la duración de acción de la succinilcolina controlando la velocidad
de hidrólisis del fármaco antes de llegar y después de salir de la
unión neuromuscular.
Número de dibucaína y actividad
de la butirilcolinesterasa
La butirilcolinesterasa se sintetiza en el hígado y aparece en el
plasma. El bloqueo neuromuscular inducido por succinilcolina se
prolonga al reducirse la concentración o la actividad de la enzima.
La actividad de la enzima alude al número de moléculas de sustrato
(mmol) hidrolizadas por unidad de tiempo, que se suelen expresar
en unidades internacionales (UI). El rango de valores normales de
la actividad de la butirilcolinesterasa es bastante ampli una
reducción importante de la actividad de la butirilcolinesterasa da
lugar a incrementos modestos del tiempo necesario para recuperar
la contracción al 100% .
Los factores que reducen la actividad de la butirilcolineste-
rasa son la hepatopatí , la edad avanzad la malnutrición, el
embarazo, las quemaduras, los anticonceptivos orales, los inhibido-
res de la monoaminooxidasa, el ecotiofato, los fármacos citotóxicos,
la enfermedad neoplásica, los fármacos anticolinesteras , la
tetrahidroaminacrin , el hexafluorenio y la metoclopramida. Los
antagonistas del receptor de la histamina de tipo 2 no afectan a la
actividad de la butirilcolinesterasa o a la duración del efecto de
la succinilcolin . El bambuterol, un profármaco de la terbutalina,
produce una notable inhibición de la actividad de la butirilcolines-
terasa y causa la prolongación del bloqueo inducido por succinil-
colin El betabloqueante esmolol inhibe la butirilcolinesterasa,
pero sólo produce una prolongación menor del bloqueo por
succinilcolin
A pesar de todo lo que se ha escrito y de los esfuerzos rea-
lizados por identificar situaciones en las que la actividad de la
enzima butirilcolinesterasa puede ser baja, este tema no ha
supuesto un problema grave en la práctica clínica porque incluso
una reducción amplia de dicha actividad se traduce sólo en un
incremento modesto de la duración de la acción de la succinilco-
lina. Cuando la actividad de la butirilcolinesterasa se reduce al
20% de la normal por una hepatopatía grave, la duración de la
apnea tras administrar succinilcolina aumenta de los 3 minutos
de duración normal a sólo 9 minutos. Incluso cuando el trata-
miento del glaucoma con ecotiofato redujo la actividad de la buti-
rilcolinesterasa desde un 49% a ninguna actividad control, el
aumento de la duración del bloqueo neuromuscular osciló entre
2 y 14 minutos. En ningún paciente la duración total del bloqueo
neuromuscular superó los 23 minuto .
Número de dibucaína y actividad
de la butirilcolinesterasa atípica
Se puede prolongar de forma significativa el bloqueo neuromus-
cular inducido por succinilcolina si el paciente es portador de una
variante anormal de la butirilcolinesterasa. La variante fue descrita
por Kalow y Genes quienes observaron una respuesta a la dibu-
caína distinta de la butirilcolinesterasa normal. La dibucaína
inhibe la butirilcolinesterasa normal en un grado muy superior a
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Sección II
Farmacología y anestesia
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Figura 19-5Relación estructural de la succinilcolina, un bloqueante
neuromuscular despolarizante, y la acetilcolina. La succinilcolina está
constituida por dos moléculas de acetilcolina unidas a través de grupos
acetato metilo. Al igual que la acetilcolina, la succinilcolina estimula los
receptores nicotínicos de la unión neuromuscular.
Figura 19-6Correlación entre la duración del bloqueo neuromuscular con
succinilcolina y la actividad de la butirilcolinesterasa. El rango de actividad
normal aparece entre flechas. (De Viby-Mogensen J: Correlation of
succinylcholine duration of action with plasma cholinesterase activity in
subjects with the genotypically normal enzyme. Anesthesiology 53:517-520,
1980.)