Miller Anestesia

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Farmacología de los relajantes musculares y sus antagonistas 627 19
Sección II
Farmacología y anestesia
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El nAChR maduro tiene una duración del brote más corta y una
conductancia mayor para Na+, K+ y Ca 2+ que el nAChR feta
A nivel funcional, el canal iónico del receptor de acetilcolina
se encuentra cerrado en estado de reposo. La unión simultánea de
dos moléculas de acetilcolina a las subunidades a pone en marcha
cambios que dan lugar a la apertura del canal. Por otro lado, basta con
una molécula de un bloqueante neuromuscular no despolarizante (es
decir, un antagonista competitivo) para ligarse a una subunidad y
conseguir el bloqueo. Paul y cols encontraron una correlación entre
la DE50 (dosis eficiente, la dosis que produce una depresión del 50%
de la tensión de contracción) y la potencia de los bloqueantes no
despolarizantes en el nAChR adulto.
Los bloqueantes neuromusculares despolarizantes, como la
succinilcolina, producen una despolarización prolongada de
la región de la placa terminal que se traduce en 1) desensibilización
del nAChR, 2) inactivación de los canales de sodio controlados por
voltaje en la unión neuromuscular y 3) aumento de la permeabilidad
al potasio en la membrana circundante. El resultado final es un fallo
en la generación del potencial de acción y el consiguiente bloqueo.
Es necesario recordar que, aunque la acetilcolina produce despola-
rización, en condiciones fisiológicas determina una contracción
muscular porque su acción tiene una duración muy corta (unos
pocos milisegundos). La acetilcolina se hidroliza con rapidez por la
acetilcolinesterasa a ácido acético y colina. Sin embargo, cuando se
han administrado dosis altas de acetilcolina a animales experimen-
tales se ha observado que se produce bloqueo neuromuscular.
El nAChR fetal es un canal de baja conductancia, lo que
contrasta con la alta conductancia del canal nAChR adulto. Por
tanto, la liberación de acetilcolina produce una activación breve y
una reducida probabilidad de que se abra el cana La regulación
al alza de los nAChR que se ha encontrado en los estados de dener-
vación funcional o quirúrgica se caracteriza por la expansión de
nAChR de tipo fetal principalmente. Estos receptores son resisten-
tes a los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes y más
sensibles a la succinilcolin Cuando se despolariza, la isoforma
inmadura tiene un tiempo de apertura del canal prolongado, que
exagera el flujo de salida de K+
Efectos preunión
Los receptores preunión participan en la modulación de la libera-
ción de acetilcolina en la unión neuromuscular. Se han descrito
receptores tanto nicotínicos como muscarínicos en las terminacio-
nes nerviosas motoras. Bowma sugirió que los receptores nico-
tínicos previos a la unión se activan por la acetilcolina y funcionan
como un sistema de retroalimentación positiva que sirve para man-
tener la disponibilidad de acetilcolina cuando su necesidad es alta
(p. ej., durante la tetania . El bloqueo de estos receptores por los
bloqueantes neuromusculares no despolarizantes explicaría el fenó-
meno de «amortiguación» que se produce mediante la estimulación
tetánica y en tren de cuatro (TOF) (se administran cuatro estímulos
en un período de 2 segundos . Los receptores muscarínicos
acoplados a la proteína G participan también en la modulación
mediante retroalimentación de la liberación de acetilcolin . Los
receptores preunión muscarínicos M1 y M2 participan en la facili-
tación e inhibición de la liberación de acetilcolina, respectivamente,
mediante la modulación de la entrada de Ca2 Los receptores
preunión nicotínicos participan en la movilización de acetilcolina,
pero no de forma directa en el proceso de liberació Por tanto,
el bloqueo de los receptores nicotínicos preunión por parte de los
bloqueantes neuromusculares no despolarizantes impide que la
acetilcolina esté disponible a suficiente velocidad como para man-
tener la estimulación tetánica o en TOF. Por el contrario, los recep-
tores preunión muscarínicos participan en la regulación al alza o
en la modulación a la baja del mecanismo de liberación.
Monitorización de la función
neuromuscular
En el capítulo 37 se analizan los detalles sobre la monitorización
de la función neuromuscular. En este capítulo se revisan única-
mente los conceptos generales de la monitorización que están rela-
cionados con el uso clínico de los bloqueantes neuromusculares.
La monitorización de la función neuromuscular tras la
administración de bloqueantes neuromusculares tiene una impor-
tancia extrema para la buena dosificación de estos fármacos y para
mantener mejor la seguridad del paciente. En el quirófano o la UCI,
la profundidad del bloqueo neuromuscular se monitoriza normal-
mente controlando la respuesta frente a la estimulación de cual-
quier unidad neuromuscular superficial. La más habitual es la
contracción del músculo aductor del pulgar tras la estimulación del
nervio cubital, en el codo o en la muñeca. En algunas circunstan-
cias, como la posición del paciente, un posible acceso limitado a
los brazos del mismo o la naturaleza de las lesiones que éste sufre,
pueden monitorizarse los nervios peroneo o facial.
El patrón de respuesta a la estimulación en TOF o un estí-
mulo tetánico varía en función del tipo de bloqueante neuromus-
cular administrado debido a los distintos mecanismos de acción
de los dos tipos de relajantes, despolarizantes y no despolarizantes.
Cuando el bloqueo es completo, no debería haber respuesta con
ningún tipo de estimulación. Sin embargo, durante el bloqueo neu-
romuscular parcial se producen distintas respuestas ante estos
modos de estimulación en función del fármaco que se haya utili-
zado. Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes son
inhibidores competitivos del receptor de acetilcolina y compiten
con la acetilcolina por los sitios activos, o de unión, de las subuni-
dades a del receptor. Dado que con la estimulación intensa o
repetitiva se produce una reducción de la cantidad de acetilcolina
que ha sido liberada de la terminación nerviosa previa a la unión,
la respuesta frente a la estimulación se atenúa con el tiempo. La
cuarta respuesta frente al estímulo de TOF se reduce en relación
con la primera respuesta por la menor cantidad de ace-
tilcolina que ha sido liberada hacia la hendidura sináptica con el
cuarto estímulo, que no consigue vencer el bloqueo competitivo
con tanta facilidad. También se produce desaparición o amortigua-
ción en respuesta a los estímulos tetánicos cuando existe un
bloqueo parcial por un fármaco no despolarizante. Durante el
Figura 19-2Representación esquemática de la aparición del bloqueo
neuromuscular tras la administración, en el momento marcado con una flecha,
del bloqueante neuromuscular no despolarizante. La función neuromuscular
se monitoriza con estímulos repetidos en tren de cuatro (cuatro estímulos de
0,5 ms de duración administrados en un período de 2 segundos).