Miller Anestesia

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Normalmente se administra un bloqueante neuromuscular
no despolarizante después de administrar succinilcolina para man-
tener el bloqueo neuromuscular. La administración inicial de suc-
cinilcolina puede potenciar la profundidad del bloqueo inducido
por una dosis posterior del bloqueante neuromuscular no despo-
larizant . Sin embargo, el efecto sobre la duración de acción es
variable. La succinilcolina no afecta a la duración de acción del
pancuronio, pipecuronio o mivacuri , pero aumenta la del atra-
curio y el rocuroni . Los motivos de estas diferencias no están
claros.
Las características cambiantes del bloqueo neuromuscular
con succinilcolina tras su administración prolongada han sido
revisadas por Lee y Kat y se resumen en la . La esti-
mulación en TOF es una orientación muy segura y útil para detec-
tar la transición de un bloqueo de fase 1 a otro de fase 2. El bloqueo
de fase 1 tiene todas las características de un bloqueo despolari-
zante, como se ha descrito antes en la sección sobre monitorización.
El bloqueo de fase 2 tiene las características de un bloqueo no
despolarizante. Cuando se administran dosis altas de succinilco-
lina, la naturaleza del bloqueo, determinada en el monitor del
bloqueo neuromuscular, cambia de una asociada a fármacos des-
polarizantes a otra asociada a fármacos no despolarizantes. Es evi-
dente que la dosis y la duración de la administración de
succinilcolina son variables importantes, aunque no se ha estable-
cido la contribución relativa de cada una de ellas. En términos
prácticos, si la administración del fármaco finaliza poco después
de que sea claramente evidente la desaparición del TOF, se debería
producir una rápida recuperación de la función neuromuscular
normal. Además, la decisión de si es necesario administrar antago-
nistas para el bloqueo de fase 2 siempre ha sido controvertida. Sin
embargo, cuando la proporción de TOF es inferior a 0,4, la admi-
nistración de edrofonio o de neostigmina debería conseguir un
antagonismo rápido. Ramsey y cols recomendaron intentar el an­
tagonismo del bloqueo de fase 2 inducido por succinilcolina con
edrofonio o neostigmina tras la recuperación espontánea de la
contracción observada durante 20-30 minutos, y cuando alcanza
una fase de meseta en la que la recuperación posterior es lenta.
Estos investigadores afirmaron que en esta situación el edrofonio
y la neostigmina producen invariablemente una aceleración «espec-
tacular» de la normalización de la proporción de TO En cual-
quier caso, la monitorización de la función neuromuscular
mediante estímulos de TOF contribuirá a evitar la sobredosis de
succinilcolina, detectar el desarrollo de un bloqueo de fase 2, vigilar
la velocidad de recuperación y valorar el efecto que sobre la misma
tienen el edrofonio o la neostigmina.
Un reciente estudio ha demostrado que la potenciación y la
desaparición de la respuesta postetánica a los estímulos de TOF o
tetánicos son características del bloqueo neuromuscular tras la
administración en forma de bolo de distintas dosis de succinilco-
lin . Parece que algunas características del bloqueo de fase 2
resultan evidentes tras una dosis inicial de succinilcolina (es decir,
tan sólo 0,3mg/kg .
Interacciones con los anticolinesterásicos
Otra interacción de la succinilcolina afecta a la neostigmina o a la
piridostigmina. Por ejemplo, tras administrar dTc para una cirugía
intraabdominal de larga duración y revertir el bloqueo neuromus-
cular con neostigmina, el cirujano anuncia que son necesarios 15 mi­
nutos más para encontrar una gasa perdida. No se debe administrar
succinilcolina para recuperar el bloqueo neuromuscular porque
produce relajación que durará al menos 60 minutos cuando se
administra poco después de la neostigmina. Sunew y Hick halla-
ron que el efecto de la succinilcolina (1mg/kg) se prolonga de 11
a 35 minutos cuando se administra a los 5 minutos de administrar
neostigmina (5mg). Esto se puede explicar en parte por la inhibi-
ción de la butirilcolinesterasa por la neostigmina y, en menor
grado, por la piridostigmina. A los 90 minutos de administrar la
neostigmina, la actividad de la butirilcolinesterasa se habrá recu-
perado por debajo del 50% del valor basal.
Bloqueantes neuromusculares
no despolarizantes
El uso de bloqueantes neuromusculares durante la anestesia tiene
su origen en los venenos de las flechas de los indios sudamericanos
o curare. Varios fármacos bloqueantes neuromusculares no despo-
larizantes siguen purificándose a partir de fuentes naturales. Por
ejemplo, aunque es posible sintetizar la dTc, sigue siendo más
barata aislada del Chondodendron tomentosum amazónico. Del
mismo modo, los productos intermedios generados durante la ela-
boración de metocurina y alcuronio, que son semisintéticos, se
obtienen de Chondodendron y Strychnos toxifera. La maluetina, el
primer bloqueante neuromuscular de tipo esteroideo, fue aislada
originalmente de Malouetia bequaertiana, que crece en las selvas
de la República Democrática del Congo en África Central. Los
fármacos pancuronio, vecuronio, pipecuronio, rocuronio, rapacu-
ronio, atracurio, mivacurio, doxacurio, cisatracurio, gantacurio y
galamina son totalmente sintéticos.
Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes se
pueden clasificar en función de la clase química (esteroideos, benci-
lisoquinolina u otros compuestos) o, de forma alternativa, en función
de la aparición o duración de la acción (fármacos de acción prolon-
gada, intermedia o corta) con dosis equipotentes ).
Relaciones estructura-actividad
Los fármacos bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
fueron clasificados originalmente por Bove como paquicurares
Farmacología de los relajantes musculares y sus antagonistas 633 19
Sección II
Farmacología y anestesia
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Tabla 19-2Características clínicas del bloqueo neuromuscular en las fases 1
y 2 durante la infusión de succinilcolina
Característica Fase 1 Transición Fase 2
Estimulación tetánica No se atenúa Ligera atenuación Atenuación
Facilitación postetánica Ninguna Ligera Sí
Atenuación de tren de
cuatro
No Atenuación
moderada
Atenuación
marcada
Proporción de tren de
cuatro
>0,7 0,4-0,7 <0,4
Edrofonio Aumenta Poco efecto Antagoniza
Recuperación Rápida Rápida a lenta Cada vez más
prolongada
Necesidades de dosis
(mg/kg
2-3 4-5 >6
Taquifilaxia No Sí Sí
*Dosis acumuladas de succinilcolina en infusión bajo anestesia con óxido nitroso
complementada con fármacos intravenosos. La dosis necesaria para causar un
bloqueo de fase 2 es inferior en presencia de potentes vapores anestésicos, como
el isoflurano.
Adaptada de Lee C, Katz RL: Neuromuscular pharmacology. A clinical update and
commentary. Br J Anaesth 52:173-188, 1980.