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la enzima anormal. Esta observación llevó al desarrollo de la
prueba para determinar el número de dibucaína. En condiciones
de prueba estandarizadas, la dibucaína inhibe la expresión de la
enzima normal un 80% y la de la enzima anormal un 20%
( tabla 19-1
).Demanera subsiguiente se han identificadomuchas varian-
tes genéticas de la butirilcolinesterasa, aunque las variantes
resistentes a la dibucaína son las más importantes. Se puede con-
sultar la revisión de Jensen y Viby-Mogense
n 44si se desea obtener
información más detallada sobre este tema.
Aunque el número de dibucaína indica la constitución gené-
tica del individuo en lo que respecta a la butirilcolinesterasa, no
mide la concentración de la enzima en el plasma ni indica la efi-
ciencia de la enzima para hidrolizar un sustrato, como la succinil-
colina o el mivacurio. Estos dos últimos factores se determinan
midiendo la actividad de la butirilcolinesterasa, que puede venir
determinada por el genotipo.
Se conoce bien la biología molecular de la butirilcolines-
terasa. Se sabe cuál es la secuencia de aminoácidos de la enzima
y se han identificado los errores de codificación responsables de
la mayor parte de las variaciones genética
s 44. La mayoría de las
variantes se deben a un error por sustitución de un único ami-
noácido o error de secuenciación en el sitio activo de la enzima
o cerca del mismo. Por ejemplo, en el caso del gen «atípico» (A)
resistente a la dibucaína se produce una mutación en el nucleó-
tido 209, en el que se sustituye una guanina por adenina. El
cambio resultante en este codón origina el cambio de una glicina
por ácido aspártico en la posición 70 de la enzima. En el caso
del gen (F) resistente al flúor, se pueden producir dos sustitucio-
nes de aminoácidos, que corresponden a metionina por treonina
en la posición 243 y a valina por glicina en la posición 390. La
tabla 19-1resume tres de las variantes genéticas conocidas de la
butirilcolinesterasa: la sustitución del aminoácido en la posi
ción 70 se escribe Asp ØGly. Se siguen describiendo nuevas varian
tes de genotipos de la butirilcolinesterasa
45 .Efectos secundarios
Efectos cardiovasculares
La succinilcolina induce múltiples y variadas arritmias. El fármaco
estimula todos los receptores autónomos colinérgicos: los recepto-
res nicotínicos en los ganglios simpáticos y parasimpático
s 46y los
receptores muscarínicos en el nódulo sinusal cardíaco. Con dosis
bajas se producen respuestas inotrópicas y cronotrópicas negativas.
Estas respuestas se pueden reducir si se administra previamente
atropina. Cuando se emplean dosis altas de succinilcolina, estos
efectos se pueden convertir en positivo
s 47y traducirse en taquicar-
dia. Una manifestación clínica destacada de la estimulación autó-
noma generalizada es la aparición de arritmias cardíacas, que se
suelen manifestar como bradicardia sinusal, ritmos de la unión y
arritmias ventriculares. Estudios clínicos realizados han descrito
estas arritmias en distintas situaciones en presencia del intenso
estímulo autónomo que supone la intubación traqueal. No está del
todo claro si las irregularidades cardíacas se deben a la acción sólo
de la succinilcolina o a la presencia añadida de una estimulación
autónoma extracutánea. Un estudio in vitro que empleó el receptor
de acetilcolina ganglionar del subtipo
a
3
b
4
expresado en ovocitos
de
Xenopus laevis
sugirió que, con concentraciones clínicamente
relevantes, la succinilcolina no afecta a los receptores expresados
48 .La inhibición de los receptores ganglionares de acetilcolina única-
mente se produjo con dosis altas de succinilcolin
a 48 .La importan-
cia de estos hallazgos es difícil de extrapolar a la práctica porque
el método empleado (modelo de expresión en ovocitos de
Xenopus
laevis
) no se corresponde con la realidad clínica.
B
radicardia
sinusal
.
El mecanismo autónomo que está
implicado en la bradicardia sinusal es la estimulación de los recep-
tores muscarínicos cardíacos en el nódulo sinusal. Esto supone un
problema especialmente importante cuando predomina el tono
vagal, como sucede en el caso de niños que no han recibido atro-
pina. En los adultos también se ha observado bradicardia sinusal
y ésta aparece con mayor frecuencia cuando se administra una
segunda dosis del fármaco unos 5 minutos después de la primera
49 .Se puede prevenir la bradicardia administrando tiopental, atro-
pina, fármacos bloqueantes ganglionares y bloqueantes neuromus-
culares no despolarizante
s 50 .Esta información implica que los
efectos miocárdicos directos, la estimulación muscarínica aumen-
tada y la estimulación ganglionar pueden estar todos involucrados
en la respuesta de bradicardia. La mayor incidencia de bradicardia
tras la segunda dosis de succinilcolina indica que los productos
derivados de la hidrólisis de succinilcolina (succinilmonocolina y
colina) pueden sensibilizar al corazón ante la dosis siguiente.
R
itmos
nodulares
(
de
la
unión
).
Los ritmos nodulares
suelen aparecer tras la administración de succinilcolina. El meca-
nismo ocasiona probablemente una mayor estimulación relativa de
los receptores muscarínicos en el nódulo sinusal, que suprime el
mecanismo sinusal y permite que el nódulo auriculoventricular se
comporte como el marcapasos. La incidencia de ritmos de la unión
es mayor tras la administración de una segunda dosis de succinil-
colina, pero se evita si se administra previamente dT
c 50 .A
rritmias
ventriculares
.
En condiciones anestésicas
estables, la succinilcolina reduce el umbral del ventrículo frente a
las arritmias inducidas por catecolaminas en perros y monos. Las
concentraciones de catecolaminas circulantes aumentan al cuádru-
ple y las de potasio lo hacen un tercio tras la administración de
succinilcolina a perro
s 51 .En el caso de los seres humanos se obser-
van incrementos parecidos de las concentraciones de catecolami-
nas cuando se ha administrado succinilcolin
a 52 .Otros estímulos
autónomos, como la intubación endotraqueal, la hipoxia, la hiper-
capnia y la cirugía, pueden ser aditivos a los efectos de la succinil
colina. También hay que tener en cuenta la posible influencia de
fármacos como la digital, los antidepresivos tricíclicos, los inhibi-
dores de la monoaminooxidasa, las catecolaminas exógenas y
algunos fármacos anestésicos, como el halotano y el ciclopropano,
todos los cuales pueden reducir el umbral ventricular para la acti-
vidad ectópica o aumentar el efecto arritmogénico de las catecola-
minas. Los latidos de escape ventriculares pueden también ser
630
Farmacología y anestesia
II
Tabla 19-1
Relación entre el número de dibucaína y la duración del bloqueo neuromuscular con succinilcolina o mivacurio
Tipo de butirilcolinesterasa
Genotipo
Incidencia
Número de dibucaín
a *Respuesta a la succinilcolina
o al mivacurio
Homocigoto típico
E
1
u
E
1
u
Normal
70-80
Normal
Heterocigoto atípico
E
1
u
E
1
a
1/480
50-60
Prolongada un 50-100%
Homocigoto atípico
E
1
a
E
1
a
1/3.200
20-30
Prolongada hasta 4-8 h
*El número de dibucaína indica el porcentaje de enzima inhibida.