Miller Anestesia

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626 Farmacología y anestesia II
Baird y Rei publicaron por vez primera, en 1967, la admi-
nistración clínica del pancuronio, un aminoesteroide sintético.
El desarrollo de bloqueantes neuromusculares de acción
intermedia elaborados a partir del metabolismo de los compuestos
permitió que, en la década de 1980, se introdujeran en la práctica
clínica el vecuroni , un aminoesteroide, y el atracuri , una
bencilisoquinolina.
El mivacurio, el primer bloqueante neuromuscular no despo-
larizante de acción corta, fue introducido en la práctica clínica en la
década de 199 , lo mismo que el rocuroni , un bloqueante no
despolarizante de acción intermedia con un inicio de acción rápida.
Desde que se planteara por primera vez el uso de dTc se han
introducido otros bloqueantes neuromusculares en la práctica
clínica. Entre ellos se incluye el pipecuronio, el doxacurio, el cisatra-
curio y el rapacuronio. Aunque en la actualidad ya no se utilizan
todos ellos, cada uno representó un avance o una mejora en al
menos un aspecto sobre sus predecesores. Se están investigando
otros bloqueantes neuromusculares, como el gantacuri
Los bloqueantes neuromusculares se deben administrar úni-
camente a pacientes anestesiados para conseguir que se relajen los
músculos esqueléticos. No se deben administrar para detener el
movimiento de los pacientes porque carecen de propiedades anal-
gésicas o amnésicas. Numerosas publicaciones han descrito casos
de consciencia durante la cirugí y en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI . Los bloqueantes neuromusculares son comple-
mentos útiles para los anestésicos generales y se deben emplear
como tales. Siguiendo la afirmación de Cullen y Larson, «los rela-
jantes musculares administrados de forma inadecuada pueden
brindar al cirujano unas condiciones [quirúrgicas] óptimas en... un
paciente que está paralizado, pero no anestesiado: una situación
que resulta absolutamente inaceptable para el paciente». Además,
«el uso de los relajantes musculares para cubrir las deficiencias del
tratamiento anestésico total… representa… un uso inadecuado de
un complemento muy útil para la anestesia». Para administrar
relajantes para mantener el bloqueo neuromuscular intraoperato-
rio, se debe monitorizar la profundidad del bloqueo neuromuscu-
lar y la profundidad de la anestesia de forma continua.
Dicho esto, hay que recordar que el uso de bloqueantes neu-
romusculares en el quirófano es bastante frecuente y que ha sido
importante para el desarrollo y crecimiento de la anestesia y la cirugía.
Como afirmaron Foldes y cols , «la primera administración de…
relajantes musculares…no sólo revolucionó la práctica de la aneste-
sia, sino que también inició la era de la cirugía moderna y permitió
el desarrollo explosivo de la cirugía cardiotorácica, neurológica y de
los trasplantes de órganos». Es evidente que los bloqueantes neuro-
musculares se emplean de forma habitual para facilitar la intubación
endotraqueal y la ventilación mecánica, y se suelen utilizar para man-
tener el bloqueo neuromuscular durante una serie de intervenciones
quirúrgicas diferentes. En este capítulo se revisa la farmacología y el
uso clínico de los bloqueantes neuromusculares y anticolinesterásicos
en la anestesia y cuidados intensivos. Por último, se plantean aspectos
económicos relativos al bloqueo neuromuscular.
Principios de la acción de los
bloqueantes neuromusculares
en la unión neuromuscular
Para una revisión exhaustiva de los efectos de los bloqueantes
neuromusculares se puede consultar el capítulo 4. Esta sección es
una breve introducción a los principios de la acción de estos fár-
macos. A continuación se presenta una breve introducción para la
finalidad de este capítulo.
Efectos postunión
En el músculo esquelético de los mamíferos adultos, el receptor de
acetilcolina nicotínico (nAChR) es un complejo pentamérico con
dos subunidades a junto con una sola subunidadb , d y ε ).
Estas subunidades se organizan para formar un poro transmem-
brana (es decir, un canal) y también unos bolsillos de unión extra-
celulares para acetilcolina y otros agonistas o antagonista Cada
una de las dos subunidades a tiene un sitio de unión para acetil-
colina. Estos sitios son proteínas que se localizan en bolsillos situa-
dos unos 3nm por encima de la membrana de superficie, en las
interfases entre las subunidades aH-ε y aL- . La H y la L se refieren
a sitios de unión de alta y baja afinidad, respectivamente, para dTc
y posiblemente se deben a la contribución de las distintas subuni-
dades vecina . Por ejemplo, la afinidad de unión de dTc por el
sitio aH-ε es 100-500 veces mayor que por el sitio a L- El nAChR
fetal contiene una subunidad g en lugar de la subunidad ε-adulta.
Figura 19-1Composición en subunidades del receptor de acetilcolina (ACh)
nicotínico (nAChR) en la superficie de la placa terminal del músculo de un
mamífero adulto. El AChR adulto es una proteína intrínseca de la membrana
con cinco subunidades distintas (a2 bdε). Cada subunidad contiene cuatro
dominios helicoidales, llamados M1 a M4. El dominio M2 forma el conducto de
modo de poro. La imagen superior muestra una subunidad a aislada, con sus
extremos N y C terminales en la superficie extracelular de la bicapa lipídica de
la membrana. Entre los extremos N y C terminales, la subunidad a forma cuatro
hélices (M1, M2, M3 y M4) que atraviesan la bicapa lipídica. En la imagen
inferior se ve la estructura pentamérica del nAChR del músculo adulto de los
mamíferos. Los extremos N terminales de dos subunidades colaboran para
formar dos bolsillos de unión definidos para ACh. Estos bolsillos se localizan en
la superficie de contacto entre la subunidad ε- a y d -a. El dominio que atraviesa
la membrana de cada subunidad M2 reviste el conducto iónico. Este conducto
iónico, que se une a dos ligandos, muestra una permeabilidad igual para Na+y
K+; Ca2+ contribuye aproximadamente al 2,5% de la permeabilidad total. (De
Naguib M, Flood P, McArdle JJ, Brenner HR: Advances in neurobiology of the
neuromuscular junction: Implications for the anesthesiologist. Anesthesiology
96:202-231, 2002, con autorización deAnesthesiology .)