Miller Anestesia

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19 Farmacología de los relajantes
musculares y sus antagonistas
Mohamed Naguib y Cynthia A. Lien
Puntos clave
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1. En la unión neuromuscular de los mamíferos existen dos
poblaciones distintas de receptores nicotínicos de
acetilcolina. En los adultos, el receptor de acetilcolina
nicotínico de la membrana postsináptica (muscular) está
constituido por subunidades a2bdε. Cada una de las dos
subunidades a tiene un sitio de unión para la acetilcolina. El
receptor nicotínico presináptico (neuronal) es también un
complejo pentamérico constituido por subunidades a 3b2 .
2. Los relajantes musculares no despolarizantes consiguen el
bloqueo neuromuscular compitiendo con la acetilcolina
por las subunidades a postsinápticas. Por el contrario, la
succinilcolina produce una despolarización prolongada
cuyo resultado es una menor sensibilidad del receptor de
acetilcolina nicotínico postsináptico y la inactivación de los
canales de sodio, por lo que se inhibe la propagación del
potencial de acción a través de la membrana muscular.
3. Distintos tipos de estimulación neuromuscular valoran
distintas áreas de la placa terminal motora. La depresión
de la respuesta ante la estimulación con un solo impulso
se debe, posiblemente, al bloqueo de los receptores de
acetilcolina nicotínicos postsinápticos, mientras que la
desaparición de la respuesta ante los estímulos tetánicos
o de tren de cuatro se debe al bloqueo de los receptores
nicotínicos presinápticos.
4. La succinilcolina es el único bloqueante neuromuscular
despolarizante que está disponible. Se caracteriza por un
efecto de aparición rápida y duración ultracorta debido a
su rápida hidrólisis por la butirilcolinesterasa.
5. Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes se
pueden clasificar en función de la clase química
(esteroideos, bencilisoquinolina u otros compuestos) o,
de forma alternativa, en función del inicio y la duración de
la acción (fármacos de acción larga, intermedia o corta)
de dosis equipotentes.
6. La velocidad de inicio es inversamente proporcional a la
potencia de los bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes. Salvo en el caso del atracurio, la potencia
molar es muy predictiva de la velocidad de aparición del
efecto de un fármaco. El rocuronio tiene una potencia
molar (DE95 ≈ 0,54 mM/kg) que equivale a un 13% de la del
vecuronio y al 9% de la del cisatracurio. La aparición del
efecto es más rápida que con cualquiera de estos dos
compuestos.
7. El bloqueo neuromuscular se desarrolla más rápidamente,
dura menos tiempo y se recupera de forma más rápida en
las unidades neuromusculares de localización más central
(p. ej., aductores laríngeos, diafragma y músculo masetero)
que en los aductores del dedo gordo más periféricos.
8. Los bloqueantes neuromusculares de acción prolongada
sufren un metabolismo mínimo o nulo y se eliminan, en
gran parte sin cambios, mediante excreción renal. Los
bloqueantes neuromusculares de acción intermedia se
asocian a un aclaramiento más rápido que los de acción
prolongada porque existen múltiples vías de degradación,
metabolismo y eliminación. El mivacurio, un bloqueante
neuromuscular de acción corta, se elimina con rapidez y
casi de forma exclusiva gracias al metabolismo por la
butirilcolinesterasa.
9. Tras la administración de fármacos bloqueantes
neuromusculares no despolarizantes, es esencial garantizar
una recuperación de la función neuromuscular normal
adecuada. La parálisis residual reduce el tono del esófago
superior, la coordinación de la musculatura esofágica
durante la deglución y el impulso ventilatorio hipóxico.
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Antecedentes y uso clínico
Griffith y Johnso indicaron, en 1942, que la d-tubocurarina (dTc)
era un fármaco seguro durante la cirugía para conseguir la relajación
muscular esquelética. Un año más tarde, Culle describió su uso en
131 pacientes que habían recibido anestesia general para someterse
a una cirugía. En 1954, Beecher y Tod observaron un incremento
en seis veces de la mortalidad en pacientes que habían recibido dTc
en comparación con los que no habían recibido un relajante. Este
aumento de la mortalidad se debía a una falta de comprensión
general de la farmacología de los bloqueantes neuromusculares y su
antagonismo. No se apreciaba el efecto del bloqueo neuromuscular
residual postoperatorio, no se habían establecido recomendaciones
para controlar la potencia muscular y no se entendía la importancia
de antagonizar con fármacos cualquier bloqueo residual.
La succinilcolina, introducida por Theslef y Foldes y cols
en 1952, cambió de forma espectacular la práctica de la anestesia.
Su rápida acción y su duración ultracorta permitían una intubación
endotraqueal rápida.