Miller Anestesia

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sigmoidal concentración-frente a efecto para cada paciente indivi-
dua Como se muestra en la el dispositivo se inicia
con una estimación de una concentración particular C1 que pro-
ducirá el efecto deseado en la población. A continuación, monito-
riza el efecto del fármaco en respuesta al bolo inicial de propofol.
Como muestra el punto X, el paciente no alcanza el efecto deseado
con la concentración en el sitio de efecto de C1. El sistema recalcula
la forma de la relación concentración-frente a respuesta y deter-
mina que C2 es la concentración objetivo correcta en el sitio de
efecto. A continuación el sistema eleva la concentración objetivo
hasta C2 para producir el efecto deseado.
La optimización de redes bayesianas se utiliza en la cons-
trucción de modelos farmacocinéticos dinámicos para individua-
lizar un régimen de dosificación de un fármaco combinando la
información individual con el conocimiento previo de la función
de densidad de probabilidad que contiene las propiedades estadís-
ticas del parámetro que se va a estimar. Esos valores se ajustan para
que reflejen los propios parámetros del paciente en el tiempo, sobre
la base de la respuesta individualizada del paciente bajo diversas
circunstancias. De Smet y cols., en un estudio de simulación, com-
pararon un sistema de control PID con un sistema de control
basado en un modelo bayesiano, ambos con objetivos de un BIS
de 30, 50 y 7 Demostraron que el sistema presentaba un ren-
dimiento sólido bajo diversos escenarios complicados.
Como ya se ha comentado, existen limitaciones para medir
si la anestesia es la adecuada. La anestesia se compone de diversos
efectos: hipnosis o pérdida de consciencia, amnesia, analgesia,
ausencia de movimiento y estabilidad hemodinámica. Existen
varias determinaciones del EEG que se correlacionan con la hip-
nosis/pérdida de la consciencia. Afortunadamente, la amnesia
también se refleja en la señal del EEG y, en apariencia, precede
a los valores del EEG que se relacionan con la pérdida de conscien-
cia asociada a los fármacos. El principal componente de la anestesia
que no podemos monitorizar es la analgesia. Este inconveniente
sigue siendo un impedimento para la aplicación de la anestesia en
asa cerrada. Los estímulos nocivos durante la cirugía son muy
variables. Los hipnóticos intravenosos (con excepción de la keta-
mina y la dexmedetomidina) tienen una actividad analgésica limi-
tada, o carecen de ella. Por tanto, los sistemas en asa cerrada que
utilicen el EEG pueden detectar una hipnosis perfecta en ausencia
de estímulo, pero tan pronto como se produzca un estímulo dolo-
roso, el paciente puede moverse o estar consciente. Para resolver
dicho problema, los investigadores han probado muchas modifica-
ciones de los sistemas en asa cerrada para administrar anestesia a
los pacientes. Han usado la combinación de estos sistemas con
anestesia regional, por lo que se impide que cualquier estímulo
doloroso alcance el cerebro. La mayoría han utilizado una dosis
baja de opioide de forma continua para realizar cirugía superficial,
o una dosis alta de opioide para cirugía más agresiva. Otro abordaje
interesante es combinar una concentración analgésica de un
opioide y administrar un estímulo doloroso (p. ej., contracciones
tetánicas) a intervalos cortos regulares, de modo que disminuyan
las oscilaciones que producen los estímulos quirúrgicos.
Todavía no está claro si los sistemas en asa cerrada ofrecen
alguna ventaja sobre la administración manual o la infusión
mediante control de concentraciones finales para el mantenimiento
de la anestesia. Morley y cols. compararon la administración de
isoflurano con un sistema en asa cerrada con la administración
depropofol/alfentaniloconcontrolmanual para conseguir unBISde
5 El sistema en asa cerrada utilizaba un algoritmo de control
PID. Los autores no pudieron demostrar que el sistema en asa
cerrada presentara ventajas sobre el control manual cuando se
usaron como medidas del resultado el índice biespectral, la estabi-
lidad hemodinámica, los requerimientos de fármacos durante la
intervención y los parámetros de recuperación. Recientemente,
Locher y cols. han demostrado que su sistema de asa cerrada para
controlar el BIS con isoflurano ofrece un mejor rendimiento que
la administración manual de isoflurano en términos de períodos
de control no adecuado (BIS>65 durante períodos de más de
3 minutos) o tiempos con BIS inferior a 40 o superior a 6
Struys y cols. también realizaron un estudio para saber si los
sistemas en asa cerrada ofrecen alguna ventaja sobre la adminis-
tración manual de propofol para la cirugía del abdomen inferio
El grupo que se administra con un sistema en asa cerrada consiguió
unmejor control, significativo desde el punto de vista estadístico, tanto
de la variable de control (BIS, 89%±10%) como de la presión sis­
tólica (51%± 27%) que el que logró el grupo manual (presión
sistólica de 34%± 31%; BIS, 49%± 29%). Además, la recuperación
también fue mejor en el grupo en asa cerrada ). Este
estudio no ofrece una respuesta definitiva sobre si la administra-
ción de anestesia con sistemas en asa cerrada es mejor que los
sistemas manuales, ni tampoco define cuál es el mejor sistema de
control en asa cerrada; sin embargo, sus resultados se revelan pro-
metedores y deberían estimular el desarrollo de trabajos sobre los
sistemas de administración de anestesia en asa cerrada para la
práctica diaria de la anestesi
En un estudio multicéntrico de 164 pacientes aleatorizados a
un sistema de control de asa cerrada de propofol o a una infusión
controlada por objetivos de propofol, con un BIS objetivo de 40 a 60,
Lin y cols. encontraron que el sistema de asa cerrada presentaba un
funcionamiento significativamente mejor en prácticamente todos los
parámetros de funcionamiento medidos: una inferior dosis global de
fármaco, un BIS más próximo al nivel objetivo durante la anestesia,
y una recuperación más rápid . Durante la fase de mantenimiento,
el sistema de control hizo ajustes más frecuentes y más pequeños en
la dosis de propofol, lo que permitió una recuperación más rápida
hasta la extubación. Los parámetros MEF, MEAF y variabilidad, así
como el porcentaje de tiempo que el BIS se mantenía entre 40 y 60
fueron significativamente mejores en el grupo de control de asa
cerrada. Este estudio muestra la viabilidad de utilizar un sistema de
asa cerrada en la práctica anestésica diaria en una amplia variedad
de edades y de patologías comórbidas de los pacientes.
620 Farmacología y anestesia II
Figura 18-32Ajuste del modelo en tiempo real de la «ecuación de Hill» que
describe la relación entre la concentración de propofol y su efecto hipnótico.
El sistema establece una concentración deseada y arranca con un valor
asumido de la concentración en el sitio de efecto, C1, necesaria para alcanzar
el efecto. Tras administrar una dosis adecuada, el sistema descubre que no se
ha alcanzado el efecto deseado. A continuación realiza una nueva estimación
de la relación concentración/efecto de acuerdo a los puntos de los datos
observados (X), con lo que ahora tiene una estimación más precisa de la
concentración necesaria para alcanzar el efecto deseado, C2. (Adaptada de
Struys MM, De Smet T, Versichelen LF y cols.: Comparison of closed-loop
controlled administration of propofol using bispectral index as the controlled
variable versus «standard practice » controlled administration .
Anesthesiology 95:6-17, 2001.)