Miller Anestesia

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y cols. compararon el sevoflurano y el propofol seguido de la admi-
nistración de isoflurano, y la infusión de propofol mediante control
de concentraciones finales en pacientes que iban a someterse a
cirugía de las carótidas. Encontraron pequeñas diferencias en los
parámetros hemodinámicos que tendían a favorecer la administra-
ción de propofol gracias a un sistema de infusión mediante control
de las concentraciones finales, y no hallaron diferencias en los
parámetros de la recuperació Sneyd y cols. compararon el uso
de la TCI con propofol con el sevoflurano en pacientes sometidos
a procedimientos neuroquirúrgicos, y de manera similar hallaron
mínimas diferencias entre las dos técnica Los resultados de
dicho estudio implican que si se utiliza un método de administra-
ción adecuado, la anestesia intravenosa puede ser similar a la inha-
latoria para conseguir los objetivos de la anestesia: una inducción
y recuperación rápidas y un mantenimiento estable. Suttner y cols.
estudiaron el coste y la recuperación de los regímenes de infusión
de propofol mediante control de concentraciones finales, frente a
los métodos estánda Hallaron que «la anestesia intravenosa
total mediante control de las concentraciones finales se asociaba a
un mayor coste intraoperatorio, pero permitía una recuperación
más rápida de la anestesia, se relacionaba con menos efectos secun-
darios postoperatorios y permitía dar de alta a los pacientes de la
unidad de cuidados postanestésicos en un período más corto».
En estudios no comparativos, la infusión controlada por
algoritmo farmacocinético se ha usado para administrar la mayoría
de los opioides potentes y de los hipnóticos.También se han probado
distintas técnicas de anestesia con los sistemas de infusión contro-
lados por algoritmo farmacocinético, como la anestesia con opioi-
des yóxidonitroso,la complementaciónconanestésicos inhalatorios,
la anestesia intravenosa total, la sedación para el cuidado anestésico
monitorizado y la sedación en las unidades de cuidados intensivos.
En todos estos estudios, los resultados, medidos mediante paráme-
tros hemodinámicos y de recuperación, se encontraban dentro de
las expectativas del cuidado clínico. Se han utilizado con TCI el
etomidato, el metohexital, el midazolam, el propofol, el tiopental,
la dexmedetomidina, el alfentanilo, el fentanilo, el remifentanilo y
el sufentanilo. Cuando estos fármacos se han utilizado con un
sistema de administración mediante control de las concentraciones
finales, para conseguir anestesia intravenosa total o para comple-
mentar la anestesia con óxido nitroso o con anestésicos inhalatorios,
se ha obtenido un buen control hemodinámico durante
la inducción, la intubación y el mantenimiento. Los objetivos de la
recuperación se alcanzaban en tiempos que eran comparables a los
de las mismas combinaciones de fármacos utilizados con esquemas
de infusión manual. Los autores no detectaron en ninguno de
dichos estudios ningún resultado adverso debido a la administra-
ción de fármacos mediante control de las concentraciones finales.
Los TCI también se han usado para administrar analgesia
controlada por el paciente. Hill y cols. investigaron los sistemas de
administración de analgesia controlados por el paciente con
morfina, fentanilo y alfentanil y la utilidad clínica de estos
dispositivo Van den Nieuwenhuyzen y cols demostraron
las ventajas de estos sistemas para la administración de alfentanilo
frente a la habitualmente utilizada anestesia controlada por el
paciente con morfina.
Según el grueso de la literatura disponible, parece que la
administración automática de anestésicos intravenosos es al menos
similar a su administración manual. La administración de fárma-
cos intravenosos con TCI es equivalente a la administración de
inhalación por vapor con un vaporizador calibrado. Al igual que
el vaporizador, la infusión controlada por algoritmos farmacociné-
ticos facilita la administración del fármaco atendiendo a la concen-
tración del fármaco en el plasma o en la biofase, y no a la dosis del
mismo. Con el uso de un vaporizador calibrado también se produce
variabilidad, incluida la variabilidad en la precisión de la adminis-
tración de fármacos con vaporizadores, el retraso en el equilibrio
entre el flujo de gas fresco y el circuito con velocidad de flujo baja,
y una captación variable por parte del paciente. Esta variabilidad
no complica necesariamente el ajuste de los anestésicos inhalato-
rios. La variabilidad de los TCI tiene una magnitud similar, y, al
igual que con los vaporizadores, la variabilidad asociada a los sis-
temas de infusión de fármacos mediante control de las concentra-
ciones finales no complica el ajuste de la dosis de los anestésicos
intravenosos. De hecho, el distinto grado de estrés durante la
cirugía y la variabilidad en la respuesta del enfermo hace que el
anestesiólogo tenga que ajustar la administración de un anestésico
inhalatorio potente utilizando el vaporizador calibrado como una
herramienta. Estos mismos factores hacen que el anestesiólogo
tenga que ajustar la infusión de un anestésico intravenoso utili-
zando como herramienta la administración automática.
La administración de fármacos mediante control de las con-
centraciones finales tiene ventajas que van más allá de facilitar la
administración clínica de los anestésicos intravenosos. Otra impor-
tante contribución de estos dispositivos es su utilidad en la inves-
tigación. Con estos dispositivos se puede alcanzar casi de inmediato
un estado de seudoequilibrio estacionario, lo que permite que el
plasma y el sitio de efecto alcancen pronto el equilibrio, algo esen-
cial en los estudios que investigan la relación entre la concentración
y la respuesta (es decir, los valores C50) en los fármacos
anestésicos Además, estos sistemas permiten definir las inte-
racciones que se producen entre los anestésicos intravenoso .
La administración ajustada a objetivos con sistemas de asa cerrada
puede permitir hacer comparaciones entre fármacos de manera
más precisa y con menos sesgos. Por último, como ya se ha expli-
cado, los sistemas de administración mediante control de concen-
traciones finales nos ofrecen la posibilidad de probar entornos
farmacocinéticos y hacer modelos, y finalmente obtener los pará-
metros farmacocinéticos que más se ajusten a la administración
intravenosa de un fármac .
Sistemas de infusión en asa cerrada
El siguiente paso en la administración automática de fármacos es
medir su efecto y darle esta información al sistema de infusión del
medicamento para que el modelo se pueda actualizar a partir de la
medida que se ha observado del efecto del fármaco y, por tanto, se
constituya un sistema en asa cerrad . Para estos modelos, el
parámetro que se fija es el efecto medido, y no la concentración del
fármaco. Se ha afirmado que el control de la anestesia en asa cerrada
puede tener numerosas ventajas: aumento de la estabilidad de la
variable que se controla porque se toman muestras frecuentes del
efecto y se ajusta con mayor frecuencia la administración del
fármaco; diseño de unas dosis que se adaptan a la farmacocinética
y a la farmacodinámica individual; y, por tanto, mejora en la esta-
bilidad hemodinámica, en los episodios de recuperación de la
consciencia inadvertidos y en la recuperació
Los sistemas de asa cerrada se clasifican en dos categorías.
Todos los controladores se basan en la medición del error entre el
efecto deseado y el efecto observado. Los sistemas de control «pro-
porcional/integral/derivado» (PID) convencionales ajustan las velo-
cidades de infusión de una forma proporcional a la magnitud del
error, la integral del error en el tiempo y la derivada del error en el
tiempo.Un sistema de control «basado enmodelo» posee unmodelo
interno del sistema, ajustado normalmente como un modelo farma-
cocinético/farmacodinámico integrado que relaciona la dosis con la
concentración (farmacocinética) y la concentración con el efecto del
fármaco (farmacodinámico). El modelo se actualiza para explicar la
diferencia entre el efecto medido y el efecto predicho del fármaco.
Un ejemplo del enfoque basado en un modelo es el sistema
descrito por Struys y cols. en el que se utiliza la respuesta a un bolo
de carga de propofol para hacer una estimación de la relación
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Sección II
Farmacología y anestesia
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