Miller Anestesia

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consciencia se producía cuando se alcanzaba la concentración
apropiada en el sitio de efecto para la pérdida de consciencia y, por
tanto, se confirmaba el concepto. Durante estos estudios se hicieron
otras dos observaciones esenciales. Primero, que la hemodinámica
no era diferente si se utilizaba el plasma o el sitio de efecto, si bien
se lograban concentraciones plasmáticas más altas en el grupo del
sitio de efecto. Este hallazgo implica que, al menos para el propofol,
la evolución en el tiempo del efecto hemodinámico es similar (o
más prolongada a la del efecto anestésico. Una segunda obser-
vación indica que la ke0 depende en gran medida del entorno far-
macocinético del que se ha obtenid No se puede conseguir el
valor de la ke0 de un entorno farmacocinético para luego utilizarlo
en otro entorno farmacocinético. Como algunos parámetros demo-
gráficos pueden alterar la farmacocinética,también pueden cambiar
la ke0 . Por tanto, es conveniente utilizar la ke0 que mejor se adapte
a nuestra situación clínica. Una prueba ideal para saber si es mejor
como objetivo la concentración plasmática o la del sitio de efecto
es comparar su uso en un sistema de asa cerrada en el que se utiliza
una medida de efecto (p. ej., el BIS) como objeto de control.
Absalom y Kenny, en un pequeño estudio con 10 pacientes por
grupo, mostraron que se producía cierta mejoría en el manteni-
miento del BIS deseado (medido como MEF, MEAF y variabilidad)
y que, además, los tiempos de inducción eran significativamente
más cortos cuando se utilizaba el modelo farmacocinético para el
sitio de efecto en vez del modelo para el plasm
En resumen, los sistemas de administración automática de
fármacos son capaces de alcanzar y mantener las concentraciones
plasmáticas deseadas con un error medio esperable en torno al
20-30% con respecto al deseado. Aunque el análisis farmacocinético
tras la administración automática de fármacos consigue una reduc-
ción en la mediana del error y lo sitúa cerca del 20% en los adultos
(posiblemente más bajo en el caso de los niños), la variabilidad
biológica constituye un impedimento para la precisión de estos sis-
temas. Se puede alcanzar una mayor precisión si se usa retroalimen-
tación bayesiana, con pruebas intraoperatorias rápidas, pero dicha
técnica no está disponible para los fármacos intravenosos que se
utilizan en la anestesia. Existe una dilación en el equilibrio entre el
plasma y el sitio de efecto, de modo que puede que no esté justificado
centrarse mucho en las concentraciones plasmáticas. En su lugar, si
se aumenta el conocimiento sobre las características farmacocinéti-
cas y farmacodinámicas de un determinado paciente, y se ajusta el
efecto del fármaco que se puede medir con facilidad, se consigue
optimizar el uso de los sistemas de administración automática de
fármacos para las necesidades clínicas de un paciente determinado.
Resultados
Evaluar los resultados obtenidos con los TCI es más complicado que
evaluar la precisión, ya que es difícil medir de manera exacta los
resultados en el paciente. Los procedimientos anestésicos actuales
producen muy poca morbilidad, por lo que los resultados se evalúan
por medio de variables que se pueden determinar bien, como la
presión arterial, la frecuencia cardíaca y la duración de la recupera-
ción en la sala de reanimación postanestésica, en lugar de por medio
degrandesmedidasdelamorbilidaddelospacientes.Laevaluaciónde
los resultados alcanzados con los sistemas de infusión automática
requiere comparar la administración del fármacomediante métodos
manuales con la administración con sistemas automáticos de anes-
tésicos intravenosos y de anestésicos inhalatorios. Muchos estudios
han analizado la administración de anestésicos intravenosos con
sistemas de administración automática tanto durante cirugía de
corta duración como en procedimientos más complejos, durante la
sedación corta y durante la sedación prolongada (días), y también
durante el tratamiento del dolor crónico.
Hace dos décadas,Ausems y cols compararon la administra-
ción controlada por un algoritmo farmacocinético con la adminis-
tración de bolos intermitentes de alfentanilo. La administración
automática producía menos episodios de rigidez muscular, hipoten-
sión y bradicardia durante la inducción. La administración automá-
tica durante el mantenimiento causaba menos incidentes en la
respuesta hemodinámica y conseguía que durante un mayor porcen-
taje del tiempo de la anestesia, la presión arterial y la frecuencia
cardíaca estuvieran en el rango del 15% del valor deseado. La recu-
peración después de administrar el fármaco por medio de una infu-
sión mediante control de concentraciones finales estaba asociada al
menor uso de naloxona para conseguir una ventilación adecuada.
La infusión de fentanilo controlada por algoritmo farmaco-
cinético durante la cirugía cardíaca obtenía un mejor control
hemodinámico, disminuía la necesidad de fármacos adicionales y
producía menos episodios de hipotensión o hipertensión que si el
fármaco se administraba en forma de bolo Un pequeño estudio
que comparaba la administración manual de alfentanilo con la
administración por medio de un sistema de infusión controlado
por algoritmo farmacocinético no mostró la presencia de diferen-
cias significativas durante el mantenimiento ni durante la recupe-
ració Theil y cols hicieron un estudio doble ciego en el que
compararon la administración manual de fentanilo y midazolam
con la infusión controlada por algoritmo farmacocinético de
ambos anestésicos en un pequeño grupo de pacientes sometidos a
cirugía cardíaca. Los dos sistemas fueron ajustados al mismo
tiempo (uno contenía placebo), con el objetivo de mantener las
constantes hemodinámicas dentro del rango del 20% de los valores
basales. Ambos sistemas mostraron la misma eficacia a la hora de
conseguir el control hemodinámico que requería el protocolo. La
diferencia más significativa entre estos dos modos de administra-
ción fue la gran variabilidad de la concentración plasmática del
fármaco en el grupo manual. Este hallazgo sugiere que la infusión
controlada por algoritmo farmacocinético mantiene a los pacientes
dentro de un rango terapéutico más estrecho.
Muchos estudios comparativos han utilizado el TCI comer-
cialmente disponible para el propofol. Struys y cols (N =90),
Russel y cols (N =160) y Servi en un estudio multicéntrico
de gran tamaño (N =562), hallaron pequeñas diferencias cuando
comparaban la infusión manual de propofol con la administración
mediante control de concentraciones finales. Resulta interesante
que en el grupo de infusión mediante control de concentraciones
finales, la velocidad de infusión de mantenimiento tendía a ser
mayor y se asociaba a una menor incidencia de movimientos del
paciente. Tanto Servin como Russel y cols. notaron que los aneste-
sistas preferían utilizar el sistema TCI, aunque fuera la primera vez
que usaban este sistema. Por el contrario, cuando el propofol admi-
nistrado con una infusión mediante control de concentraciones
finales y de forma manual se ajustaba a los valores de un índice
biespectral (BIS) deseado, no se observaban diferencias entre los
dos grupo La administración manual y la infusión mediante
control de concentraciones finales de remifentanilo se han estu-
diado en pacientes sometidos a cirugía de carótid La TCI con-
seguía un mejor control hemodinámico tanto durante la
intervención como en el postoperatorio, con una velocidad de
infusión de remifentanilo menor y una infusión de propofol similar.
Como ya se ha explicado, si nos centramos en las concentraciones
plasmáticas no alcanzamos un control óptimo del efecto. Cuando
se ha comprarado la administración manual de propofol con la
administración ajustada al sitio de efecto, se han observado menos
episodios de movimiento, una mayor estabilidad hemodinámica
y una recuperación más rápida con la últim
La infusión de propofol controlada por algoritmo farmaco-
cinético se ha comparado con la anestesia con tiopental e isoflu-
rano para la cirugía general de varias horas de duración, y se han
obtenido resultados favorable La inducción, el mantenimiento
y la recuperación fueron similares entre ambos grupos. Godet
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