Miller Anestesia

613 / 2894

Evaluación de la administración de fármacos
mediante control de las concentraciones finales
Para utilizar los sistemas de administración de fármacos mediante
control de concentraciones finales en anestesia hay que evaluar su
precisión, definida como la diferencia entre la concentración que
se predice y la que se mide, y los resultados en los pacientes en los
que se ha utilizado la administración automática de fármacos. Las
fuentes de la falta de precisión en los sistemas controlados por
algoritmos farmacocinéticos pueden estar en el software, en el
hardware y en la variabilidad farmacocinética ).
La falta de precisión del software es consecuencia de un uso
matemático incorrecto del modelo farmacocinético. Las simulacio-
nes por ordenador se pueden utilizar para probar la velocidad de
infusión calculada por el software, de modo que los errores del
mismo son bastante fáciles de identificar y corregi La adminis-
tración de fármacos con una bomba de infusión es muy precisa
gracias a la tecnología de las bombas jeringa, por lo que contribuye
poco a la falta de precisión de estos dispositivos. La principal causa
de falta de precisión es la variabilidad biológica, que proviene de
dos aspectos: 1) el modelo farmacocinético siempre es erróneo y
2) los parámetros farmacocinéticos del paciente nunca son los
programados en el modelo. El modelo farmacocinético siempre es
erróneo porque los pacientes son mucho más complejos de lo que
implica un simple modelo compartimental, de ahí que ningún
modelo pueda predecir de forma exacta la concentración, aunque
se conocieran con una exactitud absoluta los parámetros farmaco-
cinéticos de la persona. Sin embargo, aunque el modelo farma­
cocinético reflejara en realidad la biología subyacente, los paráme­
tros del modelo serían los medios de la población y no los de cada
paciente. Incluso si los parámetros se modificaran para reflejar la
influencia de los factores demográficos como la edad, el sexo,
la hipovolemia y la administración conjunta de otros fármacos,
serían diferentes de los parámetros farmacocinéticos reales de la
persona. Por tanto, la variabilidad biológica impide que se alcance
de forma precisa la concentración deseada cuando se utilizan dis-
positivos automáticos para la administración de fármacos. Hay que
ser conscientes de que siempre existe variabilidad biológica, con
independencia del fármaco que se administra; y que esta variabili-
dad biológica influye en todos los métodos de administración de
fármacos. En efecto, la variabilidad de los dispositivos de TCI
siempre será menor que la variabilidad que se observa tras la inyec­
ción de un único bol .
Optimización de la administración de fármacos
mediante control de las concentraciones finales
El rendimiento de la administración de fármacos mediante control
de las concentraciones finales se tiene que entender según las
expectativas terapéuticas del médico. Entre los posibles objetivos
está lograr la concentración plasmática deseada, producir el efecto
deseado del fármaco y conseguir una evolución en el tiempo ade-
cuada del efecto del fármaco. Durante la última década, los inves-
tigadores han estudiado cada uno de estos objetivos y hanmejorado
el rendimiento de los sistemas automáticos de administración de
fármacos de acuerdo con ellos.
La capacidad de un sistema de administración automática de
fármacos de alcanzar pronto una concentración seleccionada y
mantenerla es una medida lógica de cómo funciona ese tipo de
dispositivo. La diferencia entre la concentración medida y la deseada
se puede expresar de varias formas. La más simple es por medio de
una representación gráfica de la concentración deseada y la concen-
tración medida de cada una de las muestras de cada paciente
, o la representación gráfica xy de la concentración
medida frente a la deseada, y observar cómo se separan de la línea
de identidad La principal preocupación radica en
cuánto se aleja la concentración medida de la que se predice, y esto
se describe a menudo como error de funcionamiento, que es la
diferencia entre la concentración medida y la deseada como un
porcentaje de la concentración deseada (es decir, [medida –
deseada]/deseada×100% El valor de la mediana del error de
funcionamiento para un paciente o población se describe como
mediana del error de funcionamiento (MEF) y representa el prome-
dio de cuánto está el sistema por encima o por debajo de lo deseado.
La mediana del error absoluto de funcionamiento (MEAF) es la
mediana del valor absoluto de todos los errores de funcionamiento.
Con frecuencia, la MEAF se utiliza como una medida de la falta de
precisión de un dispositivo de administración automática de fárma-
cos. Una MEAF de cero significa que el funcionamiento es perfecto,
y una MEAF del 20% supone que la mitad de las concentraciones
plasmáticas estarán dentro del rango del 20% de la deseada, y la
mitad lo estará fuera del mismo. Otra forma de valorar la precisión
es si el sistema mantiene concentraciones deseadas estables, que se
mide como la variabilidad del sistema. Varvel y cols pidieron a un
grupo de médicos que evaluaran el funcionamiento de algunos
sistemas de administración automática de fármacos, y demostraron
que la MEAF era el parámetro que mejor predecía si el sistema
funcionaba bien, según el juicio de médicos experimentados.
Como ya se ha dicho, no es razonable esperar que todos los
errores de funcionamiento sean cero. Sin embargo, sí es deseable
que los errores positivos y negativos se compensen entre sí, de
modo que la MEF del dispositivo automático de administración de
fármacos fuera el 0%. La MEF no muestra el rango de errores
de funcionamiento (porque los errores positivos y negativos se
compensan entre sí), pero indica si la concentración plasmática
obtenida con el dispositivo tiende a estar por encima de la concen-
tración deseada (MEF positiva) o por debajo de la misma (MEF
negativa).
Sistemas de administración de fármacos intravenosos 613 18
Sección II
Farmacología y anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Figura 18-25Principales puntos
en los que se puede producir
error en los sistemas de infusión
controlados por algoritmo. En un
sistema comercial, las funciones
del ordenador están incorporadas
en el propio sistema.