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produzca la recuperación. Sin embargo, si la concentración de man-
tenimiento ha sido de 3,5
m
g/ml de propofol y 1,5ng/ml de fenta-
nilo (zona intermedia de la curva de interacción), se puede esperar
que la recuperación se produzca 8 minutos después de suspender
la infusión. Si se observan las curvas para la anestesia de 60, 300 y
600 minutos con fentanilo y propofol, se puede comprobar que la
concentración de fentanilo que obtiene la recuperación más rápida
es de unos 1,0-1,5ng/ml, a la que corresponde una concentración
de propofol de alrededor de 3,0-3,5
m
g/ml, con el fin de conseguir
una anestesia adecuada. Estos valores son consecuentes con las
observaciones previas de que el mayor beneficio en la reducción de
la concentración alveolar mínima se alcanza cuando el opioide se
administra a concentraciones dentro del rango de la analgesia, y de
que si se supera este rango se consigue un escaso beneficio durante
la anestesia. En situaciones similares, Vuyk y cols. demostraron que
manteniendo las concentraciones de alfentanilo y sufentanilo por
encima del rango de la analgesia (es decir, aproximadamente 80ng/
ml de alfentanilo y 0,15ng/ml de sufentanilo) se lograba poco
beneficio, pero se podía esperar que retrasaran la recuperación de
la anestesia. Una segunda conclusión que se puede obtener de esta
simulación es que si no se consigue una adecuada anestesia, para
evitar que la recuperación sea más prolongada, es preferible aumen-
tar la concentración del hipnótico antes que incrementar la del
opioide por encima del rango de la analgesia.
Esto no se cumple con el remifentanilo, ya que éste tiene unas
características farmacocinéticas especiales
( fig. 18-21). El aclara-
miento del remifentanilo es muy rápido, y esto se traduce en que el
fin del efecto de dicho fármaco es muy rápido después de finalizar
la infusión. En el plano inferior de la
figura 18-21se muestran los
estados de anestesia equivalente durante el mantenimiento de la
608
Farmacología y anestesia
II
Figura 18-20
Simulación de la interacción entre el propofol y fentanilo para evitar la respuesta somática durante la incisión de la piel y el tiempo de
recuperación. En el eje
x
se muestra la concentración de fentanilo, y en el eje
y
la de propofol. La
curva azul
en el plano inferior muestra la interacción
requerida entre el propofol y el fentanilo para que se consiga una anestesia adecuada. Cuando finaliza la infusión, la concentración de ambos fármacos
disminuye, como se muestra en el eje
z
. La
curva azul
trazada sobre la superficie de recuperación representa el tiempo de recuperación de la anestesia para
la combinación de fentanilo y propofol después de una anestesia de una duración de 15 minutos
(A)
, 60 minutos
(B),
300 minutos
(C)
o 600 minutos
(D).
La
combinación más adecuada para una recuperación rápida es la de una concentración de propofol de 3,0-3,5
m
g/ml combinada con fentanilo 1,5ng/ml. Si
aumenta la concentración de propofol o de fentanilo, crece el tiempo de recuperación. Además, a mayor duración de la infusión del fármaco, se requiere un
mayor tiempo de recuperación, sobre todo si no se utiliza la combinación más adecuada.
(Adaptada de Vuyk J, Mertens MJ, Olofsen E y cols.: Propofol
anesthesia and rational opioid selection: Determination of optimal EC
50
-
EC
95
propofol-opioid concentrations that assure adequate anesthesia and a rapid
return of consciousness
. Anesthesiology
87:1549-1562, 1997.)