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anestesia con un opioide,el remifentanilo y el propofol.Las dosis altas
de remifentanilo consiguen una modesta reducción de la dosis de
propofol necesaria para que se produzca una anestesia adecuada. Sin
embargo, las superficies de recuperación muestran que con dosis
altas de remifentanilo, aunque se consigue una reducción modesta
de la dosis de propofol, se logra una recuperación mucho más rápida
de la anestesia. Por ejemplo, se tarda unos 12 minutos en despertar
a un paciente tras una anestesia de mantenimiento de 600 minutos
con 3
m
g/ml de propofol y 2,5ng/ml de remifentanilo (v.
fig. 18-21 ,gráfico inferior izquierdo). Si la concentración de remifentanilo se
aumenta a 5ng/ml, la concentración de propofol se puede reducir a
2-2,5
m
g/ml, y la recuperación se adelantará y se producirá a los 6
minutos de suspender la infusión. Puede surgir la preocupación de
que con esta técnica aumente el riesgo de que el enfermo esté cons-
ciente, pues la concentración de propofol de 2
m
g/ml está por debajo
del valor de C50 para desperta
r 26,28. Por tanto, cuando se emplee esta
técnica es razonable utilizar un seguimiento intraoperatorio del
EEG, para asegurar que la anestesia es adecuada.
El fin del efecto del isoflurano y del sevoflurano es similar al del
propofol.El fin del efecto del desflurano es ligeramente más rápido que
el del propofol. Se pueden extrapolar algunas conclusiones de esta
simulación de la anestesia con propofol/opioides para la anestesia con
anestésicos inhalatorios combinados con opioides. Cuando el fenta-
nilo, el alfentanilo o el sufentanilo se combinan con un anestésico
inhalatorio, la recuperación más rápida se obtiene cuando la concen-
tración del opioide se mantiene a concentraciones analgésicas equiva-
lentes a una concentración de fentanilo de 1-1,5ng/ml
( tabla 18-5). De
forma concurrente, hay que administrar el anestésico inhalatorio a la
mínima concentración necesaria para alcanzar una anestesia ade-
cuada, pero no por debajo de una concentración al final de la espira-
ción de 0,3 de la concentración alveolar mínima, que es el valor de la
CAM necesario para recuperar la consciencia. Si el paciente muestra
algún signo de que la anestesia no es adecuada, es preferible aumentar
el anestésico inhalatorio, porque retrasará menos el momento del des-
pertar que si se incrementa la dosis del opioide (con la excepción del
remifentanilo), y es más probable que no se produzca consciencia.
Sistemas de administración de fármacos intravenosos
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Sección II
Farmacología y anestesia
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Figura 18-21
Simulación de la interacción entre el propofol y el remifentanilo para evitar la respuesta somática durante la incisión de la piel y el tiempo de
recuperación. Con el remifentanilo, la combinación óptima es propofol a una concentración de 2,5
m
g/ml y remifentanilo a una concentración de 5-7ng/ml.
Llama la atención que el aumento de la duración de la infusión tiene un mínimo impacto en el tiempo de recuperación, aunque se utilice una dosis de
remifentanilo diferente de la óptima. Sin embargo, si se aumenta la dosis de propofol, el tiempo de recuperación se prolonga.
(Adaptada de Vuyk J, Mertens
MJ, Olofse E y cols.: Propofol anesthesia and rational opioid selection: Determination of optimal EC
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-EC
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propofol-opioid concentrations that assure adequate
anesthesia and a rapid return of consciousness
. Anesthesiology
87:1549-1562, 1997.)