Miller Anestesia

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sin provocar una sobredosis. Podemos ordenar la ecuación 11 sus-
tituyendo Cpe por CT, que es la concentración deseada (que es la
misma en el plasma y en el sitio de efecto en el momento del efecto
máximo), para calcular el bolo inicial:
Dosis de carga = CT×Vdpe
El Vdpe del fentanilo es de 75 l. Para alcanzar una concentración
máxima de fentanilo en el sitio de efecto de 3,0ng/ml es necesario
administrar 225 mg, con lo que se consigue un efecto máximo en
3,6 minutos. Estas guías de administración de dosis son mucho más
razonables que las recomendaciones previas de elegir una dosis de
39-1.080mg. En la se enumeran los V1 y Vdpe del fenta-
nilo, el alfentanilo, el sufentanilo, el remifentanilo, el propofol, el
tiopental y el midazolam. En la se enumeran el tiempo
necesario para el efecto máximo y la t1/2 ke0 de los anestésicos
intravenosos más usados.
Velocidad de mantenimiento de la infusión
Por definición, la velocidad a la que un fármaco sale del cuerpo es
el aclaramiento sistémico, ClS, por la concentración plasmática.
Para mantener una determinada concentración objetivo, CT, hay
que administrar el fármaco a la misma velocidad a la que éste sale
del cuerpo. Por tanto,
Velocidad de infusión de mantenimiento = C T × ClS
En el caso de los fármacos con farmacocinética multicom-
partimental, como son todos los fármacos intravenosos que se uti-
lizan en anestesia, el fármaco se distribuye por los tejidos periféricos
a la vez que se elimina del cuerpo. La velocidad de distribución por
los tejidos cambia a lo largo del tiempo, a medida que la concen-
tración en los tejidos se equilibra con la concentración plasmática.
La ecuación 13 sólo es correcta después de que los tejidos periféri-
cos se hayan equilibrado con el plasma, algo que tarda varias horas
en producirse. Para el resto de los momentos, esta velocidad de
infusión de mantenimiento está por debajo de la velocidad de infu-
sión necesaria para mantener la concentración deseada.
En algunas situaciones esta sencilla forma de calcular la
velocidad de mantenimiento puede ser aceptable. Por ejemplo, si
se utiliza esta velocidad de infusión junto con un bolo cuya dosis
se ha calculado atendiendo al Vdpe y el fármaco tarda en alcanzar
el efecto máximo tras administrar el bolo, la mayor parte de la
distribución del fármaco en los tejidos tendrá lugar durante el
tiempo que la concentración en el sitio de efecto alcanza la con-
centración deseada. En este caso, la velocidad de mantenimiento
de la infusión calculada como tiempos de aclaramiento de la con-
centración objetivo puede ser bastante exacta, porque el Vdpe es
mayor que el V 1 , y puede englobar la distribución del fármaco en
los tejidos periféricos. Por desgracia, la mayoría de los fármacos
empleados en anestesia alcanzan rápidamente el equilibrio entre el
plasma y el sitio de efecto, por lo que el Vd pe no puede englobar el
proceso de distribución de una forma apropiada, haciendo que esta
aproximación resulte inadecuada.
Otro ejemplo para calcular la velocidad de infusión de fár-
macos con farmacocinética multicompartimental es la aproxima-
ción de dos pasos propuesta por Wagne Con este método, se
administran dos infusiones, Q1 y Q2, de forma secuencial. La infu-
sión de carga, Q 1, se calcula atendiendo a la dosis adecuada y el
grado de sobrecarga plasmática que puede ser clínicamente acepta-
ble. La segunda infusión, Q 2, se calcula como CT ×Cl S, como ya se
ha explicado más arriba. La aproximación de dos pasos de Wagner
no tiene en cuenta la evolución en el tiempo del efecto del fármaco,
y por tanto no es adecuada para la mayoría de los anestésicos.
Hasta ahora hemos explicado dos aproximaciones que no fun-
cionan demasiado bien; ahora volveremos a los abordajes más adecua-
dos desde el punto de vista matemático y clínico. Como el paso del
fármaco hacia los tejidos periféricos disminuye a lo largo del tiempo,
la velocidad de infusión necesaria para mantener una concentración
deseada también disminuirá. Si el bolo inicial se ha calculado aten-
diendo alVdpe,no es necesario administrar ninguna infusión hasta que
la concentración en el sitio de efecto alcance el máximo. Después de
alcanzar esta concentración máxima en el sitio de efecto, la ecuación
más adecuada para mantener la concentración deseada es
Velocidad de infusión de mantenimiento =
CT × V1× (k10 + k12e−k21t + k13e−k31t)
Esta ecuación indica que en principio se requiere una veloci-
dad de infusión alta para mantener la C T. A lo largo del tiempo, la
velocidad de infusión se reduce de forma gradual (v. ). En
el equilibrio (t=∞),la velocidad de infusión disminuye a C T ×V1 ×k10,
que es lo mismo que C T ×ClS. Pocos anestesiólogos optarán por
resolver mentalmente esta ecuación durante la administración de un
anestésico. Por fortuna, en lugar de resolver esta expresión tan com-
pleja, se pueden utilizar algunas técnicas más simples.
En la se muestra un nomograma en el que se
resuelve la ecuación 14, y se muestran las velocidades de infusión
a lo largo del tiempo necesarias para mantener la concentración
deseada de fentanilo, alfentanilo, sufentanilo y propofol. Este nomo-
grama es complicado, por lo que lo revisaremos con detenimiento.
En el eje y se representa la concentración deseada CT. En el eje x se
representa el tiempo desde el inicio del anestésico (es decir, desde
el bolo inicial). Las concentraciones iniciales deseadas que se sugie-
ren (representadas en rojo) se basan en el trabajo de Vuyk y cols
con propofol y alfentanilo (v. y se han ajustado al fentanilo
y al sufentanilo de acuerdo a su potencia relativ La intersección
de la línea de la concentración deseada y la línea diagonal indican
la velocidad de infusión adecuada en cada momento en el tiempo.
Por ejemplo, para mantener una concentración de fentanilo de
1,5ng/ml, la velocidad adecuada es de 4,5 mg/kg/h a 15 minutos,
3,6 mg/kg/h a 30 minutos, 2,7mg/kg/h a 60 minutos, 2,1mg/kg/h a
120 minutos, y 1,5 mg/kg/h a 180 minutos. Por supuesto, se puede
elegir una concentración objetivo y diferentes tiempos para ajustar
la velocidad, según las circunstancias clínicas y la valoración que se
realice de lo exacta que debe ser la dosis intravenosa.
Otro método de reciente aparición para calcular de forma
manual la velocidad de infusión para mantener la anestesia a una
concentración deseada es la aplicación de conceptos utilizando
(13)
(14)
(12)
604 Farmacología y anestesia II
Tabla 18-4Volumen de distribución en el momento del efecto máximo
Fármaco V 1 (l)
Vdpe
(l)
Fentanilo 12,7 75
Alfentanilo 2,19 5,9
Sufentanilo 17,8 89
Remifentanilo 5,0 17
Propofol 6,7 37
Tiopental 5,6 14,6
Midazolam 3,4 31
V1, volumen del compartimento central; Vdpe, volumen de distribución aparente en
el momento del efecto máximo.