Miller Anestesia

607 / 2894

Los tiempos de disminución de la concentración dependien-
tes del contexto son distintos de la semivida de eliminación. Si se
produce una disminución monoexponencial, cada reducción del
50% de la concentración requiere que transcurra el mismo tiempo,
un tiempo que es independiente de cómo se ha administrado el
fármaco. Esto no se cumple para la semivida dependiente del con-
texto. En primer lugar, y como su nombre indica, el tiempo para
lograr una disminución del 50% depende del modo en que se ha
administrado el fármaco, y la duración de la infusión es el «contexto»
al que el nombre semivida dependiente del contexto hace referencia.
Además, pequeños cambios en el porcentaje de disminución pueden
implicar un notable aumento del tiempo necesario. Como se puede
ver en la en algunas situaciones el tiempo necesario
para que la concentración del fármaco disminuya un 60%, puede ser
más del doble del que se requiere para que baje un 50%.
Los tiempos de disminución dependientes del contexto se
basan en la suposición de que la concentración en el plasma o en el
sitio de efecto se mantiene constante. En la práctica clínica, esto se
consigue en raras ocasiones, aunque el mantenimiento de una con-
centración constante es un requisito imprescindible para obtener una
solución matemática única del tiempo necesario para que disminuya
un determinado porcentaje de la concentración en el plasma o en el
sitio de efecto. Debido a que las concentraciones en el plasma y en
el sitio de efecto no suelen ser constantes, hay que utilizar los tiempos
de disminución dependientes del contexto como guías generales para
interpretar la farmacocinética de un fármaco intravenoso, y no como
predictores absolutos de un caso concreto o de un régimen de infu-
sión concreto. Los sistemas automáticos de administración de fárma-
cos pueden hacer predicciones más precisas del tiempo necesario
para que la concentración en el plasma o en el sitio de efecto reduzca
el porcentaje deseado, basándose en las dosis del fármaco reales en
cada paciente. Esta información proporciona al médico una guía del
momento más adecuado para poner fin a la infusión.
Los tiempos de disminución dependientes del contexto se
basan en el papel de la farmacocinética en la recuperación de la
anestesia. Pero la farmacodinámica también influye de un modo
esencial en la recuperación. Baile usó modelos que integraban la
farmacocinética y la farmacodinámica para definir el «tiempo medio
de efecto» como el tiempo medio necesario para que el paciente
responda después de mantener la anestesia a una dosis, con una
probabilidad del 90% de que no se produzca respuesta. El tiempo
medio de efecto demuestra que, cuando los fármacos tienen una
relación entre la concentración y la respuesta con una pendiente
suave, la concentración debe reducirse en un porcentaje elevado para
que se produzca una recuperación adecuada, lo que supone un
retraso en la recuperación de la anestesia. Por el contrario, la recu-
peración es más rápida si la relación entre la concentración y la
respuesta tiene una pendiente inclinada, y la recuperación de la anes-
tesia se consigue tras la disminución de una pequeña fracción de la
concentración. La mayoría de los hipnóticos intravenosos tienen una
relación bastante inclinada entre la concentración y la respuesta.
En la recuperación de la anestesia también son fundamen-
tales las interacciones farmacodinámicas de los medicamentos. Las
interacciones hacen que se pueda conseguir el mismo estado de
anestesia con diferentes proporciones de dos fármacos. Un modo
para elegir la mejor relación es utilizar la combinación que permite
la recuperación más rápida. Por ejemplo, cuando se combina un
opioide con un hipnótico, la recuperación de la anestesia depende
de la concentración del opioide y del hipnótico, de la velocidad de
disminución de ambos fármacos, y del sinergismo relativo entre
ellos para que se dé la pérdida de respuesta a los estímulos nocivos
(es decir, del estado de mantenimiento durante la anestesia) frente
al sinergismo relativo para la pérdida de consciencia. Aunque la
evolución en el tiempo de la reducción en la concentración del
opioide y del hipnótico se puede describir mediante sus respectivos
tiempos de disminución de la concentración dependientes del con-
texto ( y para propofol/alfentanilo, ), la influencia
del sinergismo para las diferentes variables se tiene que tomar de
modelos separados de interacción de los fármacos, para que la
anestesia y la recuperación de la misma sean las adecuadas.
Vuyk y cols ajustaron el tiempo previsto para el despertar,
cuando el propofol se combina con el fentanilo, el sufentanilo, el
alfentanilo o el remifentanilo, a partir de la interacción entre el pro-
pofol y estos opioides para conseguir una anestesia adecuada, y de
la interacción entre el propofol y los opioides en la recuperación de
la anestesia, tal y como se puede ver en las figuras y . Los
tiempos de recuperación varían en función del opioide utilizado y
del equilibrio relativo de opioide y de propofol que se empleó durante
el mantenimiento de la anestesia. Por ejemplo, en la zona superior
izquierda de la se puede ver una simulación de la recu-
peración de la anestesia con propofol y fentanilo cuando la duración
de la misma ha sido de 10 minutos. La simulación asume que durante
la anestesia las concentraciones de fentanilo y propofol se han man-
tenido constantes, y lo mismo se supone con respecto a los tiempos
de disminución dependientes de contexto. La curva azul en la zona
inferior es la interacción entre el fentanilo y el propofol; ésta va desde
la utilización de 12mg/ml de propofol sin fentanilo, representado en
la zona izquierda, hasta el uso de 1,8mg/ml de propofol junto a 6ng/
ml de fentanilo, en la derecha. En teoría, en cualquier punto de esta
línea se consigue una anestesia de mantenimiento equivalente.
Cuando se pone fin a la infusión, después de 10 minutos de anestesia,
la concentración de ambos fármacos disminuye. La reducción de
la concentración de propofol y de fentanilo cuando se suspende la
infusión se puede ver en las líneas ascendentes que salen de los
distintos puntos de la curva de interacción, y la distancia que lo
separa del plano inferior representa el tiempo. Si se toman en con-
junto, estas líneas ascendentes representan la «superficie de recupe-
ración». La línea azul que se dibuja en la superficie de recuperación
representa los puntos en los que el modelo de interacción del fenta-
nilo y el propofol pronostica que se producirá la recuperación.
En la se muestra que tras una anestesia de
mantenimiento de 10 minutos con 1,8mg/ml de propofol y 6ng/ml
de fentanilo (extremo derecho de la curva de interacción), se tarda
aproximadamente 12 minutos en lograr que la concentración de
ambos fármacos disminuya a niveles necesarios para que se
Sistemas de administración de fármacos intravenosos 607 18
Sección II
Farmacología y anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Figura 18-19Interacción entre los hipnóticos y los opioides para abolir el
movimiento ante un estímulo doloroso y para despertar y recuperar la ventilación
espontánea adecuada al finalizar la intervención quirúrgica. Puede observarse
que el tiempo de recuperación al finalizar la intervención depende de la
concentración de los fármacos que se han utilizado durante la cirugía y del
tiempo necesario para que estas concentraciones desciendan por debajo del
nivel necesario para recuperar la consciencia y la ventilación espontánea (es decir,
de sus tiempos de disminución de la concentración dependientes del contexto).