602 / 2894
midazolam-propofol, que se asociaban a la pérdida de respuesta a las
órdenes verbales, tal y como se muestra en la
figura 18-12 6 0 .También
extendieron la metodología de la superficie de respuesta para descri-
bir la interacción simultánea de los tres medicamentos. Para repre-
sentar la superficie de interacción completa de los tres habría que
dibujar un gráfico en cuatro dimensiones. Si dicho gráfico se limita a
la interacción al 50% del efecto del fármaco, se puede representar en
tres dimensiones, como se puede ver en la
figura 18-13 .Aun así, varía la sensibilidad entre los distintos pacientes y
en el estímulo que se asocia a diferentes procedimientos quirúrgi-
cos. Por tanto, cada enfermo es un desafío, y el médico debe conocer
la C
50
para cada paciente, y para la combinación de fármacos que
se utiliza durante la anestesia. A pesar de esta variabilidad, las guías
para calcular las dosis son esenciales en la práctica de la anestesia.
En la
tabla 18-3se muestran los rangos de concentración de los
anestésicos intravenosos para la anestesia, la sedación y la analge-
sia. Estos rangos permiten hacer una estimación de las dosis ini-
ciales, a partir de las cuales se hará el ajuste subsiguiente. También
proporcionan una referencia para saber si el enfermo está teniendo
una respuesta típica o atípica. Si el paciente requiere dosis que se
desvían mucho de las guías establecidas, es razonable determinar
si está ocurriendo algo que afecta al paciente o al sistema de admi-
nistración del fármaco.
Diseño de regímenes de dosis
Cálculo de la dosis de un bolo
La concentración se define como la cantidad dividida por el
volumen. Esta definición de concentración se puede ordenar para
encontrar la cantidad de fármaco necesaria para conseguir una
determinada concentración en un volumen conocido:
Cantidad = CT × Volumen
donde C
T
es la concentración deseada u «objetivo». Muchos de los
textos sobre farmacocinéticas iniciales proponenutilizar esta fórmula
para calcular el bolo de carga necesario para obtener una determi-
nada concentración. El problema que surge al aplicar este concepto
en los fármacos anestésicos es que nos encontramos con numerosos
volúmenes: V
1
(compartimento central), V
2
y V
3
(compartimentos
periféricos) y Vd
EE
(la suma de todos los volúmenes). En general, V
1
es mucho menor que Vd
EE
, y por tanto es tentador decir que la dosis
de carga debe encontrarse entre C
T
×V
1
y C
T
×Vd
EE
.
Consideremos la dosis de fentanilo necesaria para disminuir
la respuesta hemodinámica a la intubación cuando se combina con
tiopental. La C
50
del fentanilo, cuando se combina con tiopental
durante la intubación, es de aproximadamente 3ng/ml. Los volú-
menes V
1
y Vd
EE
para el fentanilo son 13 y 360 l, respectivamente.
Se puede utilizar la ecuación antes mencionada para interpretar
que la dosis de fentanilo adecuada para atenuar la respuesta hemo-
dinámica es de 39
m
g (3ng/ml ×13 l) y 1.080
m
g (3ng/ml ×360 l).
Un bolo de 39
m
g de fentanilo consigue la concentración plasmá-
tica deseada en el momento inicial,pero la concentración plasmática
disminuye casi instantáneamente por debajo de la concentración
deseada. Los niveles en el sitio de efecto nunca se acercarán a la
(10)
602
Farmacología y anestesia
II
Figura 18-12
Superficie de respuesta para cada una de las interacciones
entre: el propofol y el midazolam
(A),
el alfentanilo y el midazolam
(B),
y el
alfentanilo y el propofol
(C),
para la probabilidad de abrir los ojos a las órdenes
verbales. Se muestran los isobolos para la respuesta del 10, el 20, el 30, el 40,
el 50, el 60, el 70, el 80 y el 90%.
(De Minto CF, Schnider TW, Short TG y cols.:
Response surface model for anesthetic drug interactions.
Anesthesiology
92:1603-1616, 2000.)
Figura 18-13
Interacción para el 50% del efecto del fármaco entre el
propofol, el midazolam y el alfentanilo. La deflexión hacia abajo de la
superficie representa el sinergismo, en unidades de fracción de reducción de
la C
50
. Los tres bordes representan la cantidad relativa de propofol y
midazolam (
u
Mid-prop
), de alfentanilo y midazolam (
u
Mid-alf
), y de alfentanilo y
propofol (
u
Alf-prop
). La superficie entre los tres bordes representa el sinergismo
relativo de los tres fármacos cuando se administran juntos.
(De Minto CF,
Schnider TW, Short TG y cols.: Response surface model for anesthetic drug
interactions.
Anesthesiology
92:1603-1616, 2000.)