Miller Anestesia

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a la capacidad de los opioides de reducir la concentración alveolar
mínima, una interacción farmacológica útil desde el punto de vista
clínico que se ha utilizado históricamente. En 1901, George Crile
sugirió que los opioides deberían administrarse junto con otros fár-
macos para realizar la anestesia intravenosa. En 1959, DeCastro y
Mundeleer introdujeron el término «neuroleptoanestesia», que con-
siste en administrar un tranquilizante, un opioide y óxido nitroso.
Hoy en día se utiliza la «anestesia balanceada», un término acuñado
por John Lundy, que describe la administración concurrente de varios
fármacos anestésicos, de modo que ninguno se administra a una dosis
lo suficientemente alta para producir toxicidad durante la anestesia o
después de ésta. Las interacciones entre los hipnóticos y los opioides
para producir el estado anestésico son complejas pero predecibles.
La CAMde los anestésicos volátiles parece ser aditiva cuando
se administran junto a varios anestésicos inhalado . El efecto
aditivo de la CAM sugiere que existe un único mecanismo de
acción para todos los anestésicos inhalatorios, aunque en la actua-
lidad no se acepta esta «teoría unitaria» . Los anestésicos intra-
venosos abarcan diversas categorías de fármacos (hipnóticos,
opioides, psicomiméticos, ansiolíticos, neurolépticos, anestésicos
locales y algunos más) que tienen diferentes receptores y distintos
mecanismos de acción. Si no existe un único mecanismo de acción,
no existe ninguna razón para pensar que su efecto será sólo aditivo,
por ejemplo, que manteniendo un 30% de la C50 de un fármaco A
junto a un 40% de la C50 de un fármaco B, producirá el mismo
efecto que el 70% de la C50 del fármaco A o del fármaco B.
Con la anestesia balanceada se pretende que la combinación
de fármacos produzca sinergismo en el efecto anestésico, pero no en
la toxicidad. Este sinergismo se ha demostrado con unas combina-
ciones de fármacos, pero no con otra . Por ejemplo, Smith y
cols observaron que entre el propofol y el fentanilo se producía un
mínimo efecto sinérgico en cuanto al efecto hipnótico (pérdida de
consciencia); sin embargo, se producía un profundo efecto sinérgico
en el efecto analgésico (pérdida de respuesta ante la incisión cutánea)
. También se ha probado que el efecto sinérgico es mayor
en cuanto a analgesia que en cuanto a hipnosis, con la interacción
entre el propofol y el alfentanil y entre el sevoflurano y el fenta-
nil Por tanto, cuando se diseñan regímenes anestésicos para apro-
vechar el sinergismo con el fin de producir anestesia, es esencial
tener claro el objetivo deseado (pérdida de consciencia o abolición
de la respuesta al estímulo nocivo). Para conseguir diferentes obje-
tivos se precisarán distintas combinaciones de fármacos.
Vuyk y cols. describieron la interacción entre el propofol y
el alfentanilo para diferentes variables: pérdida de respuesta a la
intubación, pérdida de respuesta a los estímulos intraoperatorios,
y recuperación de la anestesia El estímulo más intenso
fue la intubación traqueal, y la abolición de este estímulo requirió
una concentración de propofol de al menos 2 mg/ml.
La CAM se define como la concentración alveolar en el equi-
librio estacionario de un gas anestésico que inhibe el movimiento
durante la incisión en el 50% de los pacientes. Es una excelente
medida de la potencia. La CAM también es útil como guía para
calcular la dosis clínica, ya que el médico sabe que ésta es la concen-
tración que en el 50% de los pacientes inhibe el movimiento, y viene
definida como una variable analgésica (pérdida del movimiento en
respuesta a un estímulo doloroso). Para establecer la interacción entre
los anestésicos volátiles y los opioides, se puede utilizar la reducción
en la CAM. Cuando se hacen estos estudios, es fundamental que
tanto el anestésico volátil como el opioide tengan una concentración
estable y estén en equilibrio en el sitio de efecto. En el caso de los
anestésicos volátiles, este objetivo se logra con facilidad utilizando un
vaporizador calibrado. Para los opioides, los dispositivos de adminis-
tración de fármaco mediante control de la concentración final, antes
mencionados, se emplean para mantener una concentración cons-
tante del opioide en el compartimento donde ejerce el efecto.
La reducción en la CAM del isoflurano por el fentanil el
sufentanil el alfentanil y el remifentanilo (v. cap. 17) ha sido
definida para todos ellos. En la se enumeran las concen-
traciones de estos opioides, que producen una reducción del 50%
de la CAM. McEwan y cols probaron que la concentración alveo-
lar mínima del isoflurano se reduce al 50% con una concentración
de fentanilo de 1,7ng/ml ), que se consigue con una dosis
de carga de fentanilo de 4m g/kg, seguida de una infusión de
1,75mg/kg/h. La concentración analgésica eficaz mínima de fenta-
nilo es de 0,6ng/m y se produce depresión respiratoria grave
desde el punto de vista clínico con concentraciones por encima de
2ng/m por fortuna, la mayor reducción en la concentración
alveolar mínima se logra con dosis en el rango analgésico del fen-
tanilo (0,6-2ng/ml). En otras palabras, si se mantiene el fentanilo
600 Farmacología y anestesia II
Figura 18-7Interacción entre el propofol y el fentanilo para prevenir una
respuesta somática a la incisión de la piel. La línea continua representa las
concentraciones de propofol y fentanilo, cuando se administran de forma
concomitante, que son necesarias para prevenir el movimiento voluntario
durante la incisión de la piel en un 50% de los pacientes. La línea discontinua
representa la concentración de propofol y fentanilo, cuando se administran
juntos, que se requiere para prevenir el movimiento voluntario en el 95% de los
pacientes durante la incisión de la piel. (De Smith C, McEwan AI, Jhaveri R y
cols.: Reduction of propofol Cp50 by fentanyl. Anesthesiology 77:A340, 1992.)
Figura 18-8Interacción entre el alfentanilo y el propofol para tres situaciones
diferentes: la intubación (línea azul), mantenimiento de la anestesia (línea
naranja) y concentración asociada con la recuperación de la anestesia (línea
verde). La curva muestra la concentración que se relaciona con una probabilidad
del 50% de cada uno de los objetivos.(Adaptada de Vuyk J, Lim T, Engbers FH
y cols.: The pharmacodynamic interaction of propofol and alfentanilo during
lower abdominal surgery in women. Anesthesiology 83:8-22, 1995.)