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concentración deseada de 3ng/ml. Un bolo de fentanilo de 1.080
m
g
produce una concentración plasmática excesiva, que persiste
durante horas
( fig. 18-14). Además, es absurdo utilizar ecuaciones
para calcular la dosis de fentanilo si la recomendación que de ellas
resulta es «elegir una dosis entre 39 y 1.080
m
g».
Las guías que se utilizan habitualmente para calcular la dosis
del bolo, como ya se ha comentado más arriba, están diseñadas con
el fin de conseguir una concentración plasmática específica. Pero
el plasma no es el lugar donde el fármaco ejerce su efecto, por lo
que no tiene lógica basar los cálculos del bolo inicial en la concen-
tración plasmática deseada. Como se ha señalado con anterioridad,
si se conoce la k
e0
de un anestésico intravenoso, podemos diseñar
regímenes de dosis que alcancen la concentración deseada en el
sitio de efecto del fármaco. Si no queremos administrar una dosis
excesiva al paciente, tendremos que seleccionar un bolo que pro-
duzca la concentración máxima deseada en el sitio de efecto.
La disminución de la concentración plasmática entre la con-
centración inicial después del bolo (cantidad/V
1
) y la concentra-
ción en el momento del efecto máximo se puede considerar una
dilución del bolo en un volumen mayor que el volumen del com-
partimento central. Esta aproximación introduce el concepto de
Vd
pe
, el volumen de distribución aparente en el momento del efecto
máxim
o 17,61 ,o de seudoequilibrio entre el plasma y el sitio de
efecto del fármac
o 62 .Este volumen se puede calcular fácilmente si
se observa que la concentración del plasma y del sitio de efecto son
la misma en el momento del efecto máximo:
Vd
pe
= Cantidad del bolo _______________
C
pe
en la que C
pe
es la concentración plasmática en el momento del
efecto máximo.
Asumamos que nuestro objetivo clínico es seleccionar la
dosis necesaria para producir un determinado efecto del fármaco
(11)
Sistemas de administración de fármacos intravenosos
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18
Sección II
Farmacología y anestesia
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Tabla 18-3
Rango de concentraciones plasmáticas de los fármacos
Fármac
o *Incisión de la piel
Estímulo
Ventilación
espontánea Despertar
Analgesia
o sedación
Cirugía mayor
Cirugía menor
Alfentanilo (ng/ml)
200-300
250-450
100-300
<
200-250
—
50-100
Fentanilo (ng/ml)
3-6
4-8
2-5
<
1-2
—
1-2
Sufentanilo (ng/ml)
1-3
2-5
1-3
<
0,2
—
0,02-0,2
Remifentanilo (ng/ml) 4-8
4-8
2-4
<
1-3
—
1-2
Propofol (
m
g/ml)
2-6
2,5-7,5
2-6
—
0,8-1,8
1,0-3,0
Metohexital (
m
g/ml)
5-10
5-15
5-10
—
1-3
2-5
Tiopental (
m
g/ml)
7,5-12,5 (con N
2
O)
35-45 (sin N
2
O)
10-20
10-20
—
4-8
7,5-15,0
Etomidato (ng/ml)
400-600
500-1000
300-600
—
200-350
100-300
Midazolam (ng/ml)
—
50-250 (combinado
con un opioide)
50-250 (combinado
con un opioide)
—
15-200 (se reduce a
20-70 en presencia
de un opioide)
40-100
Ketamina (
m
g/ml)
—
—
1-2
—
—
0,1-1
Dexmedetomidin
a †(ng/ml)
0,1-0,6
*
Niveles de fármaco cuando se combina con óxido nitroso (N
2
O) al 65-70%, a menos que se determine de otra manera. Las concentraciones plasmáticas eficaces pueden
ser muy diferentes, dependiendo de la premedicación o de los fármacos intraoperatorios que se hayan utilizado.
†
La dexmedetomidina, a las concentraciones señaladas, proporciona sedación y analgesia moderada. Se puede combinar con otros sedantes o analgésicos para reducir su
C
50
para los diferentes objetivos referidos.
Figura 18-14
Simulación farmacocinética que muestra las limitaciones del diseño
de regímenes de infusión basados en un único parámetro farmacocinético; se
utiliza el fentanilo como ejemplo. Los esquemas de infusión se diseñaron para
alcanzar una concentración plasmática de fentanilo de 3ng/ml. La
curva azul
superior
muestra que un régimen que emplea una dosis de carga calculada en
función del volumen de distribución, seguido de una infusión constante
determinada a partir del aclaramiento, da lugar a un período transitorio de
concentraciones plasmáticas muy altas. Si se da esta misma infusión de
mantenimiento pero la dosis de carga se calcula en función del compartimento
central, la distribución del fármaco a los compartimentos periféricos hará que la
concentración plasmática esté por debajo del nivel deseado, hasta que los
compartimentos alcancen el equilibrio estacionario, como se muestra en la
curva
amarilla inferior
. Cp, concentración plasmática del fármaco.