Miller Anestesia

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una escala con los valores de C50 que se han determinado experi-
mentalmente para otros opioides según su potencia relativ Por
ejemplo, la C50 del alfentanilo para que se mantenga la ventilación
espontánea es aproximadamente el 40% de la C50 necesaria para que
haya una respuesta en el EEG (v. ). Si se conocen estos
valores, se puede estimar que la C50 de sufentanilo para que se man-
tenga la ventilación espontánea (un valor que aún no se ha calculado
de modo experimental) es de 0,2-0,3ng/ml, que es el 40% de la C50
necesaria para que se produzca respuesta en el EEG (0,7ng/ml).
Para que la C50 sea independiente del historial de dosis, hay
que determinar la C50 en el equilibrio estacionario, un hecho que
es posible en muy pocas ocasiones, pues la mayoría de los fármacos
anestésicos no alcanzan el equilibrio estacionario durante la infu-
sión continua hasta que no han pasado muchas horas. Sin embargo,
si el fármaco alcanza pronto el equilibrio entre el plasma y el sitio
de efecto, y el investigador espera lo suficiente después de iniciar
la infusión, esta opción se revela razonable. Por ejemplo, Ausems y
cols utilizaron en sus experimentos una infusión continua de
alfentanilo,que alcanzó el equilibrio rápidamente.Además,tomaron
las medidas después de que la concentración en el sitio de efecto
hubiera obtenido el equilibrio con la plasmática.
Una segunda alternativa para realizar experimentos en equi-
librio estacionario es utilizar modelos matemáticos para calcular la
concentración del fármaco en el sitio de efecto en el momento en
que se realiza la medida, tal y como propusieron Hull y cols y
Sheiner y cols . La relación entre la concentración en el sitio de
efecto y el plasma se representa gráficamente en la , y
matemáticamente en la ecuación 6. El hecho de calcular la concen-
tración en el sitio de efecto no es más que un intento de establecer
la concentración plasmática en el equilibrio estacionario que pro-
duciría el efecto observado del fármaco. Algunas veces, cuando la
C50 refleja la concentración en el sitio de efecto, se representa como
Ce50, para distinguirla de los valores de C50 basados en la concen-
tración plasmática, que se denominaría Cp50. Sin embargo, esta
diferenciación es artificial. En ambos casos, la C50 intenta represen-
tar la concentración plasmática del fármaco en el equilibrio esta-
cionario que se asocia a un determinado efecto del fármaco.
Una tercera alternativa para realizar experimentos en el equi-
librio estacionario consiste en establecer un seudoequilibrio estacio-
nario utilizando dispositivos de administración de fármacos
mediante control de concentraciones finales. Este método se ha con-
vertido en el más vanguardista para determinar la C50 de los anesté-
sicos, y muchos de los valores C50 a los que ya nos hemos referido
se han calculado con este método. En general, es necesario tener una
concentración plasmática constante en el equilibrio estacionario
durante cuatro o cinco semividas de equilibrio entre el plasma y el
sitio de efecto (p. ej., 10-15 minutos para el fentanilo). Cuando se
usan dispositivos de administración de fármacos mediante control
de concentraciones finales no es necesario esperar tanto.Por ejemplo,
se pueden utilizar infusiones mediante control de concentraciones
finales para alcanzar concentraciones plasmáticas iniciales más altas,
y conseguir con mayor rapidez la concentración deseada en el sitio
de efect Este procedimiento puede ser automático si se tiene el
ordenador programado para la concentración en el sitio de efecto
en lugar de para la concentración plasmática, y por tanto se alcanza
pronto el equilibrio entre el plasma y el sitio de efect
Así pues,existen distintos modos de calcular la C50 en términos
de concentración en el equilibrio estacionario. Se puede estimar la C50
mediante modelos matemáticos que calculan la concentración en el
sitio de efecto, o se puede medir de forma experimental utilizando
sistemas de administración de fármacos mediante control de concen-
traciones finales que logran rápidamente un seudoequilibrio estacio-
nario. En cualquier caso, cuando se realicen estudios para definir la
relación entre la concentración y el efecto, tiene que existir equilibrio,
o bien hay que calcularlo, entre la biofase (el sitio de efecto) y el
plasma o la sangre (donde se mide la concentración).
Cuando se define la C50 como la concentración que se asocia a
una respuesta en la mitad de la población, esta misma C50 es la concen-
tración que se relaciona con una probabilidad del 50% de que se pro-
duzca respuesta en un individuo típico. Sin embargo, los pacientes no
son personas típicas, sino que tendrán sus propios valores de C50. Si esto
se extrapola a la clínica,distintos pacientes tienen diferentes necesidades
anestésicas para el mismo estímulo. Por ejemplo, la concentración anal-
gésica efectiva mínima de fentanilo es de 0,6ng/ml, pero varía entre los
pacientes en 0,2-2,0ng/m De igual forma,la concentración analgésica
efectiva mínima de alfentanil y sufentanil cambia entre los dis-
tintos pacientes hasta 5 y 10 veces. Este rango engloba tanto la variabi-
lidad en la intensidad del estímulo como en la respuesta del paciente.
No obstante, este amplio rango refleja la realidad clínica que ha de
tenerse en cuenta cuando se diseñen regímenes de dosis. Debido a esta
variabilidad, los anestésicos intravenosos deben ajustarse a las necesi-
dades anestésicas de cada enfermo para un determinado estímulo.
Interacciones farmacodinámicas de los fármacos
Las interacciones de los fármacos hacen que cambie la C50 de un
fármaco a causa de la administración de otro. Ya nos hemos referido
Sistemas de administración de fármacos intravenosos 599 18
Sección II
Farmacología y anestesia
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Tabla 18-2Concentraciones en el equilibrio estacionario para los efectos predefinido
Fármaco
C50 para la
depresión del EE
C50 para la incisión o
el estímulo doloros
C50 para la pérdida
de conscienci
C50 para la ventilación
espontáne
C50 para reducción de
la CAM del isoflurano MCPA
Propofol (mg/ml) 3-4 4-8 2-3 1,33 No se ha valorado —
Tiopental (m g/ml) 15-20 35-40 8-16 — — —
Midazolam (ng/ml) 250-350 — 125-250 — — —
Alfentanilo (ng/ml) 500-600 200-300 — 170-230 50 10-30
Fentanilo (ng/ml) 6-10 4-6 — 2-3 1,7 0,5-1
Sufentanilo (ng/ml) 0,5-0,75 (0,3-0,4) — (0,15-0,2) 0,15 0,025-0,05
Remifentanilo (ng/ml) 10-15 4-6 — 2-3 1,2 0,5-1
*Los valores entre paréntesis han sido estimados en proporción a la C50 del alfentanilo (v. el texto para más información).
†La C50 para la depresión del electroencefalograma (EEG) es la concentración sérica en el equilibrio estacionario que produce un enlentecimiento del 50% del EEG máximo,
excepto para el midazolam, en el que la C50 se relaciona con la activación del 50% del EEG.
‡La C50 para la incisión de la piel es la concentración plasmática en el equilibrio estacionario que evita la respuesta somática o autonómica en el 50% de los pacientes.
§La C50 para la pérdida de consciencia es la concentración plasmática en el equilibrio estacionario para que no se produzca respuesta a las órdenes verbales en el 50% de
los pacientes.
¶La C50 para la ventilación espontánea es la concentración plasmática en el equilibrio estacionario que se asocia con una ventilación espontánea adecuada en el 50% de los pacientes.
CAM, concentración alveolar mínima; MCPA, mínima concentración plasmática efectiva para conseguir analgesia postoperatoria.