Miller Anestesia

601 / 2894

en el rango analgésico se consigue reducir un 50% la concentración
alveolar mínima de isoflurano. El estudio de McEwan y cols.
también demostró que con concentraciones mayores de 5ng/ml de
fentanilo se observa una meseta en la disminución máxima de la
concentración alveolar mínima, que es de alrededor de un 80%. La
reducción máxima en el isoflurano se produjo a una concentración
de ±0,3%, que es un valor cercano a la concentración alveolar
mínima de isoflurano necesaria para desperta
El alfentanil el sufentanil y el remifentanil producen
disminuciones similares en la concentración alveolar mínima de
isoflurano, con una reducción brusca a concentraciones bajas y un
efecto techo a concentraciones mayores. El remifentanilo se meta-
boliza pront por lo que es posible administrar grandes dosis
durante los estudios de concentración alveolar mínima y luego
despertar al paciente tras la cirugía. En la se representa
la reducción en la concentración alveolar mínima de isoflurano por
el remifentanil . Aunque se alcancen concentraciones plasmáti-
cas enormes (>30ng/ml), se observa un efecto techo del opioide,
y la concentración alveolar mínima de isoflurano no se reduce por
debajo del 0,2-0,3%. Se han observado resultados similares con los
otros anestésicos inhalados y opioides. Si se administran dosis de
opioide por encima de las que producen la reducción máxima en
la concentración alveolar mínima (que son concentraciones de
3-5ng/ml de fentanilo y remifentanilo, de 200-400ng/ml de alfen-
tanilo y de 0,25-0,5ng/ml de sufentanilo), se conseguirá un escaso
beneficio clínico. Si se mantiene la dosis del opioide dentro del
rango analgésico, se evita que se produzca la recuperación muy
lenta que está asociada al uso de dosis altas de opioides.
Se ha estudiado la relación entre los opioides y los hipnóticos
en la C50 , la concentración del fármaco que se asocia a un 50% del
efecto máximo. Es fundamental considerar que la interacción entre
dos fármacos describe una superficie donde cada uno de ellos tiene
su propio eje, y hay un tercer eje que es el efecto de cualquier combi-
nación de los dos fármacos. La muestra la relación entre
la superficie de respuesta en tres dimensiones y el modo más conven-
cional de representarla en dos dimensiones, para la C50 de los dos
fármacos. Minto y cols. publicaron «las superficies de respuesta» para
las combinaciones de midazolam-alfentanilo, propofol-alfentanilo y
Sistemas de administración de fármacos intravenosos 601 18
Sección II
Farmacología y anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Figura 18-9Interacción del isoflurano y el fentanilo para evitar la respuesta
somática a la incisión de la piel (es decir, reducción de la concentración
alveolar mínima [CAM] de isoflurano). La línea azul representa la concentración
de isoflurano y fentanilo que es necesaria, cuando se administran juntos, para
evitar el movimiento en el 50% de los pacientes durante la incisión de la piel.
Las líneas amarillas representan el intervalo de confianza del 95% de la CAM
para cada una de las combinaciones del fentanilo y el isoflurano. (De McEwan
AI, Smith C, Dyar O y cols.: Isoflurane MAC reduction by fentanyl.
Anesthesiology 78:864-869, 1993.)
Figura 18-10Interacción del isoflurano y el remifentanilo para evitar la
respuesta somática a la incisión de la piel (es decir, reducción de la
concentración alveolar mínima [CAM] de isoflurano). La línea continua
representa la concentración de isoflurano y remifentanilo que es necesaria,
cuando se administran juntos, para evitar el movimiento en el 50% de los
pacientes durante la incisión de la piel. (De Lang E, Kapila A, Shlugman D y
cols.: Reduction of isoflurane minimal alveolar concentration by remifentanil.
Anesthesiology 85:721-728, 1996.)
Figura 18-11Relación entre la superficie de respuesta y el isobolograma
estándar. El análisis con isobolograma convencional, ya sea para dosis o para
concentraciones, describe sólo la concentración de ambos fármacos con la
que se consigue el 50% del efecto del fármaco, por lo que no puede captar
toda la superficie de respuesta. (De Minto CF, Schnider TW, Short TG y cols.:
Response surface model for anesthetic drug interactions. Anesthesiology
92:1603-1616, 2000.)