Miller Anestesia

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Sistemas de infusión
Infusión manual
Cuando se administra un anestésico en infusión intravenosa, el
régimen de la infusión se puede controlar por diferentes mecanismos,
que van desde una simple pinza Cair o un dosímetro de flujo (Dial-a-
Flo) hasta una compleja bomba de infusión mediante control de con-
centraciones finales. La simplicidad del diseño de los mecanismos no
se correlaciona obligatoriamente con la simplicidad de su uso, lo que
ha provocado avances en la tecnología en los sistemas de infusión.
Los sistemas de infusión se pueden clasificar como controla-
dores o como bombas de desplazamiento positivo. Como su nombre
indica, los controladores tienen mecanismos que controlan la veloci-
dad del flujo producido por la gravedad, mientras que las bombas de
desplazamiento positivo contienen mecanismos de bombeo activo.
Las bombas que más se utilizan para la administración intra-
venosa de anestésicos son las bombas jeringa de desplazamiento
positivo, que utilizan diversos mecanismos. Son muy precisas y
tienen unas características que las hacen apropiadas sobre todo para
la administración de anestésicos. Un importante avance ha sido la
introducción de sistemas en la bomba que permiten ajustar el peso
del paciente, la concentración del fármaco y la velocidad de infusión
en dosis/unidad de peso/unidad de tiempo, y la bomba calcula el
volumen de infusión/unidad de tiempo. Además, estas bombas per-
miten la aplicación de esquemas de infusión por fases (p. ej., el
esquema de dos fases de Wagner lo que permite programar en la
bomba una dosis de carga y una velocidad de mantenimiento.Nume-
rosas bombas jeringa permiten también el reconocimiento automá-
tico del tamaño de la jeringa. Otras mejoras adicionales son las
bibliotecas de diferentes tipos de fármacos, con sugerencias de esque-
mas de dosificación y alertas de dosis máximas. Con estos modestos
avances en la tecnología y en el diseño de las bombas, los anestésicos
intravenosos se pueden administrar de forma adecuada.
En la se muestran las recomendaciones para la
administración de anestésicos intravenosos mediante las bombas
de infusión convencionales, basadas en modelos integrados far­
macocinéticos-farmacodinámicos. No obstante, debe ser la res­
puesta del paciente,mostrando si la anestesia es o no adecuada, la que
finalmente determine la velocidad de administración del fármaco. Las
personas responden de formas muy variadas a una dosis o concen-
tración determinada de un fármaco. Por tanto, es esencial ajustarlas
para conseguir un nivel adecuado de fármaco para cada paciente indi-
vidual. La concentración necesaria para proporcionar una anestesia
adecuada también varía según el tipo de cirugía (p. ej., cirugía super-
ficial frente a cirugía abdominal superior). Para el final de la cirugía se
necesitan menores niveles de fármaco, por lo que el ajuste requiere de
una juiciosa disminución progresiva de la velocidad de infusión hacia
el final de la cirugía para facilitar una recuperación rápida.
Si la velocidad de infusión se revela insuficiente para mantener
una anestesia adecuada, suele ser necesario administrar una dosis de
carga (bolo) y aumentar la velocidad de la infusión para conseguir
aumentar rápidamente la concentración del fármaco en el plasma
(y en la biofase). Algunas intervenciones también requieren concen-
traciones mayores del fármaco, en general durante períodos breves
(p. ej., la laringoscopia, la intubación endotraqueal o la incisión
cutánea) (v. ).Por tanto,el esquema de infusión debe adaptarse
para alcanzar concentraciones mayores durante estos breves períodos
de estimulación intensa. Normalmente, con la dosis de carga inicial
se consigue una concentración de fármaco adecuada para la intuba-
ción endotraqueal, pero para otros procedimientos, como la incisión
de la piel, puede ser necesario administrar bolos adicionales.
Los esquemas de infusión, como los de la , no se
aproximan a la conveniencia y la precisión de uso asociadas a la
administración de un anestésico inhalatorio mediante un vaporiza-
dor calibrado. Sin embargo, se puede conseguir este nivel de precisión
con el uso de los sistemas TCI (como el Diprifusor, que está dispo-
nible comercialmente). Estos dispositivos van más allá de las bombas
que permiten calcular, y constituyen verdaderas bombas «inteligen-
tes» que permiten la administración automática del fármaco.
Administración automática
La administración automática de fármacos supone que un instru-
mento electrónico o mecánico realiza el ajuste de la dosis, con inde-
pendencia de la intervención humana (a diferencia de los sistemas
manuales que ya se han explicado). El médico sólo elige el objetivo
deseado (p. ej., la concentración del fármaco y la respuesta clínica).
La forma más simple de administración automática de fármacos es
la programación de la dosis (ya sea en forma de bolo o de infusión),
y consiste en programar una infusión (normalmente calculada para
alcanzar una concentración única en la sangre o en el sitio de efecto),
que será ejecutada de forma automática por el microprocesador de
la bomb Los dispositivos preprogramados tienen una utilidad
limitada para la anestesia intravenosa, porque no permiten que el
usuario varíe la concentración desead En general, se pueden
emplear dos métodos para la administración automática de anesté-
sicos: los sistemas controlados por algoritmos (una forma de control
en asa abierta) y los sistemas en asa cerrada.
Términos y definiciones
Tanto los sistemas controlados por algoritmo como los sistemas en
asa cerrada necesitan un parámetro objetivo que se
define como un parámetro cuantificable (p. ej., la concentración plas-
mática, el porcentaje T1 del electromiograma, o el valor del índice
biespectral [BIS]) relacionado con el objetivo clínico (p. ej., el nivel
de anestesia, o el bloqueo neuromuscular). Así, el parámetro objetivo
es el valor (el objetivo) que el sistema automático tendrá que mante-
ner. La señal de retroalimentación es la medida (p. ej., el porcentaje
de T1 del electromiograma) o el valor predicho (p. ej., concentración
predicha en el sitio de efecto a partir de la simulación farmacociné-
tica) que resulta del proceso de administración automática.
La administración de fármacos mediante sistemas de infu-
sión de asa abierta resulta más útil cuando no se puede medir de
una forma fácil la señal de retroalimentación y es necesario el juicio
clínico para valorar el efecto del fármaco. El modelo es la relación
matemática (p. ej., farmacocinética) entre la dosis y la concentra-
ción predicha en el plasma y en el sitio del efecto del fármaco. Por
610 Farmacología y anestesia II
Tabla 18-5Velocidad de infusión de los opioides para alcanzar
la concentración deseada
Fármaco
Concentración
plasmática
deseada (ng/ml)
Bolo
(mg/kg)
Velocidad
de infusión
(m g/kg/min)
Fentanilo (baja) 1 3 0,02
Fentanilo (alta) 4 10 0,07
Alfentanilo (baja) 40 20 0,25
Alfentanilo (alta) 160 8 1
Sufentanilo (baja) 0,15 0,15 0,003
Sufentanilo (alta) 0,5 0,5 0,01
Remifentanilo (baja) 2 0,5- 0,06-0,1
Remifentanilo (alta) 10 1- 0,3-0,5
*Administrado como infusión rápida en 1-2 minutos.