Miller Anestesia

617 / 2894

alteración en el gasto cardíaco o a la reducción en el flujo sanguíneo
hepático. A diferencia del alfentanilo, el remifentanilo, a concentra-
ciones de 0-4ng/ml, no altera la farmacocinética del propofo Sin
embargo, éste disminuye el volumen central de distribución y el
aclaramiento por distribución del remifentanilo en un 41% y
el aclaramiento de eliminación en un 15%. Resulta interesante que
en un estudio en el que se administró propofol a pacientes en
estado crítico, las dos covariables que mejor describían la farmaco-
cinética del aclaramiento terminal en estos pacientes fueron la
temperatura y la concentración de triglicéridos en el suer . No
todos los factores que han demostrado que alteran los parámetros
farmacocinéticos han sido asociados a cambios en los resultados o
la utilidad de los TCI. Sin embargo, algunos sí lo han sido y, en
principio, para cada uno de los fármacos más usados en anestesia
es conveniente adaptar los parámetros farmacocinéticos al entorno
clínico, de modo que aumente la precisión de la infusión mediante
el control de las concentraciones finales. Incumbe a los usuarios
saber qué parámetro farmacocinético se está utilizando en su
sistema TCI y la razonabilidad de ese parámetro a la hora de pro-
porcionar suficiente precisión para la aplicación clínica en cada
paciente particular en el que se está utilizando.
No sólo existe una considerable variabilidad interindividual,
sino también una variabilidad intraindividual significativa. Hill y
cols estudiaron a voluntarios para obtener la farmacocinética de
cada persona para la morfina y el alfentanilo. Estos investigadores
utilizaron los valores farmacocinéticos de cada voluntario para
controlar el sistema de infusión controlado por algoritmo farma-
cocinético. Con esta técnica de farmacocinética personalizada se
redujo el error medio justo por debajo del 20%. Parece que los
estudios que determinan la farmacocinética de una persona para
infundirle ese fármaco consiguen un sesgo y una MEAF similares
a los que se ven cuando se usa un parámetro farmacocinético
adecuado que se ha obtenido de la población general. Estos datos
indican que aunque es deseable encontrar parámetros farmacoci-
néticos muy específicos, esto no aumenta necesariamente la preci-
sión global. También demuestran que la variabilidad biológica
impide que con los TCI se obtenga un error inferior al 20%.
Es poco probable que tengamos la oportunidad de realizar
estudios farmacocinéticos en los pacientes durante el procedimiento
anestésico. Sin embargo, la probabilidad bayesiana es una técnica
estadística con la que se pueden incorporar algunas determinaciones
de la concentración plasmática de una persona en los parámetros
farmacocinéticos para mejorar el uso de un sistema de infusión
controlado por algoritmo farmacocinético. Maitre y Stansk pro-
baron que en teoría se produciría una mejora en estos sistemas si se
utilizaba una probabilidad bayesiana para el alfentanilo. En dicho
estudio, Maitre y Stanski demostraron que una sola determinación
de la concentración plasmática de alfentanilo podría potencialmente
reducir la falta de precisión a la mitad, a un error medio de funcio-
namiento del 14%. Por desgracia, no se dispone de una prueba
rápida para medir los fármacos intravenosos usados en anestesia. Sin
embargo, sí existe una prueba rápida para la lidocaína, y un sistema
de infusión controlado por algoritmo farmacocinético (STANPUMP,
desarrollado por Shafer y Maitre en Stanford y disponible en
, que lleva a cabo una probabilidad
bayesiana en tiempo real con los niveles de lidocaína medidos, y que
se puede emplear en las unidades de cuidados coronarios.
En ausencia de pruebas rápidas para los anestésicos, el
método más evidente para disminuir la variabilidad es observar el
efecto del fármaco y ajustar la concentración deseada en función
del nivel de efecto del fármaco que se pretenda logra . Como se
ha explicado en la sección «Consideraciones farmacodinámicas», si
se conoce la constante de velocidad ke0 es posible calcular la con-
centración en el sitio de efecto del fármaco. En la se
muestra la concentración plasmática de fentanilo que, teóricamente,
se obtendría en el curso de una intervención breve. En la
se presenta la concentración de fentanilo en el sitio de efecto
para el mismo anestésico que se mostró en la Aunque
la bomba logre las mismas concentraciones de la (es
decir, tenga un funcionamiento perfecto), el retraso entre la con-
centración en el plasma y el sitio de efecto del fármaco producirá,
en el mejor de los casos, una respuesta muy diferida debido a la
dilación en el equilibrio entre ambos espacios. Algunos sistemas de
infusión controlados por algoritmo farmacocinético de forma
simultánea exponen la concentración en el plasma y en el sitio de
efecto. Con estos dispositivos, el médico puede utilizar la concen-
tración en el sitio de efecto, y no la del plasma, para conseguir un
control más preciso del efecto del fármaco.
Si se utiliza la concentración en el sitio de efecto, se alcanza
una concentración del fármaco excesiva en el plasma. La ke0 que se
utiliza para calcular la concentración en el sitio de efecto para los
anestésicos intravenosos deriva de las medidas indirectas de dicho
efecto (es decir, del EEG). Por tanto, cuando se utilicen TCI habrá
que emplear la concentración en el sitio de efecto que mediante el
valor de la ke0 ha demostrado producir el efecto deseado. Glass y
cols y Struys y cols han realizado estudios similares en los que
usaron concentraciones de propofol en el plasma o en el sitio de
efecto, y observaron el momento en el que se producía la pérdida
de consciencia y la concentración en el plasma y en el sitio de
efecto. En ambos estudios, con independencia de que se empleara
la concentración en el sitio de efecto o en el plasma, la pérdida de
Sistemas de administración de fármacos intravenosos 617 18
Sección II
Farmacología y anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Figura 18-31 A, Simulación de la concentración de fentanilo a lo largo del
tiempo para un procedimiento anestésico breve, que muestra un rápido aumento
y descenso, y revela que con los TCI se puede hacer un ajuste preciso de la dosis.
B, Concentraciones en el sitio de efecto para el mismo procedimiento anestésico
que muestra que el ajuste preciso en las concentraciones plasmáticas no traduce
necesariamente un control preciso en el sitio de efecto del fármaco. (Adaptada
de Shafer SL, Gregg K: Algorithms to rapidly achieve and maintain stable drug
concentrations at the site of drug effect with a computer controlled infusion
pump. J Pharmacokinet Biopharm 20:147-169, 1992.)