Miller Anestesia

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depende de la temperatura y del pH, de forma que un pH y una
temperatura más altos favorecen la eliminación. La estructura
real de los centros cuaternarios es la molécula de laudanosina, al
igual que en la metocurina. El atracurio tiene cuatro centros
quirales en cada uno de los carbonos quirales adyacentes de las
dos aminas. El producto comercializado tiene 10 isómero .
Estos isómeros se han separado en tres grupos isoméricos geomé-
tricos, que se denominan cis-cis, cis-trans y trans-trans en función
de la configuración alrededor del sistema de anillos de tetrahi-
droisoquinolin . La relación entre los isómeros cis-cis, cis-trans
y trans-trans es aproximadamente 10:6:1, lo que se corresponde
con un 50-55% de isómeros cis-cis, un 35-38% de cis-trans y un
6-7% de trans-trans .
El cisatracurio es el isómero 1R cis-1’R cis del atracurio y
representa aproximadamente un 15% de la mezcla de atracurio
comercializado en peso, pero más del 50% en términos de potencia
o de actividad bloqueante neuromuscular (v. . La R alude
a la estereoquímica absoluta de los anillos de tetrahidroisoquino-
lina benzilo y cis alude a la geometría relativa de los voluminosos
grupos dimetoxi y 2-alquiléster en C(1) y N(1), respectivament .
El cisatracurio se metaboliza mediante la eliminación de Hofmann.
Es cuatro veces más potente que el atracurio, pero a diferencia de
éste no causa la liberación de histamina con dosis clínica . Esto
indica que el fenómeno de liberación de histamina puede ser este-
reoespecífic . El cisatracurio es la segunda bencilisoquinolina
(tras el doxacurio) que está en gran parte libre de este efecto
secundario.
El mivacurio se distingue del atracurio por la presencia de
un grupo fenólico metilado adicional (v. ). Cuando se
compara con otros bloqueantes neuromusculares de tipo isoquino-
lina, la cadena interonios del mivacurio es más larga (16 átomos)
El mivacurio es una mezcla de tres estereoisómero . Los dos más
activos son los isómeros trans-trans y cis-trans (un 57 y un 37% en
peso, respectivamente), que son equipotentes; el isómero cis-cis (un
6% peso/peso) sólo tiene la décima parte de actividad que los otros
en los gatos y los mono . El mivacurio se metaboliza a un monoés-
ter, un ácido dicarboxólico, por la butirilcolinesterasa al 70-88% de
la velocidad de la succinilcolin .
El doxacurio es un diéster bencilisoquinolina biscuaterna-
rio de ácido succínico (v. ). La cadena entre los grupos
onio es más corta que en el atracurio o el mivacurio. Le
destacó que el número de grupos metoxi de las cabezas de ben-
cilisoquinolina aumenta de cuatro (atracurio) o cinco (mivacu-
rio) a seis (doxacurio Este aumento se asocia a un incremento
de la potencia y a una reducción de la tendencia a liberar
histamin
Bloqueantes neuromusculares esteroideos
En los compuestos esteroideos es probablemente imprescindible
que uno de los dos átomos de nitrógeno de la molécula sea cuater-
nario. La existencia de un acetil éster (molécula similar a la acetil-
colina) parece facilitar su interacción con los nAChR en la
membrana muscular postsináptica.
El pancuronio se caracteriza por la existencia de dos grupos
acetil éster en los anillos A y D de la molécula esteroidea. Es un
potente bloqueante neuromuscular con propiedades vagolíticas e
inhibidoras de butirilcolinesterasa La desacetilación
de los grupos 3-OH o 17-OH reduce su potenci
El vecuronio es el derivado N-demetilado del pancuronio en
el que el sustituto 2-piperidina no está metilado (es decir, el vecu-
ronio carece del grupo N-metilo en la posición 2) (v. .
A pH fisiológico, la amina terciaria está en gran parte protonizada,
como la dTc. Esta modificación molecular menor en comparación
con el pancuronio determina: 1) un ligero cambio de potencia;
2) una marcada reducción de las propiedades vagolíticas; 3) ines-
tabilidad molecular en solución, lo que explica en parte la duración
de acción más corta del vecuronio que la del pancuronio, y 4) un
aumento de la liposolubilidad, que determina una mayor elimina-
ción biliar de vecuronio que de pancuroni
El pancuronio y el vecuronio tienen una estructura muy
similar, pero el vecuronio se prepara como un polvo liofilizado. El
vecuronio se degrada mediante la hidrólisis de los acetil ésteres en
las posiciones C3, C17 o en ambas. La hidrólisis en la posición C3
genera el principal producto de degradación. El acetato de la posi-
ción 3 es más susceptible a la hidrólisis en soluciones acuosas. El
vecuronio resulta menos estable en solución por el efecto grupo de
la piperidina básica adyacente en la posición 2, que facilita la hidró-
lisis del 3-acetato. Por tanto, el vecuronio no se puede preparar
como una solución lista para su uso con una vida de almacena-
miento suficiente, ni siquiera como una solución tamponada. En el
pancuronio, la 2-piperidina se cuaterniza y ya no es alcalina. Por
tanto, no participa en la catálisis de la hidrólisis del 3-acetato.
El pipecuronio es, al igual que el pancuronio, un compuesto
biscuaternario. El pipecuronio tiene anillos piperacina unidos a los
anillos A y D del núcleo esteroideo, mientras que el pancuronio
tiene anillos piperidina (v. El pipecuronio es un susti-
tuto no vagolítico del pancuronio. Los cambios en los grupos cua-
ternarios en los que los átomos de nitrógeno cuaternario se colocan
en la zona distal (posición 4) de las sustituciones 2,16-b reducen
los efectos vagolítico . En consecuencia, el pipecuronio es unas
10 veces menos vagolítico que el pancuronio.
El rocuronio no tiene el acetil éster que sí está presente en
el núcleo esteroideo del pancuronio y del vecuronio en el anillo A
Farmacología de los relajantes musculares y sus antagonistas 635 19
Sección II
Farmacología y anestesia
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Figura 19-8Estructuras químicas del atracurio, el
cisatracurio, el mivacurio y el doxacurio. Los
asteriscos indican los centros quirales; las flechas
indican los sitios de rotura para la eliminación de
Hofmann.