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rápido (t
1/2
k
e0
más corto) entre el plasma y el compartimento del
efecto. Esta acelerada velocidad de equilibrio representa probable-
mente poco más que diferencias en el flujo sanguíneo regional.
Por tanto, parece que es el flujo sanguíneo muscular, más que la
potencia intrínseca del fármaco, el factor que determina el tiempo
de aparición y desaparición del efecto de los bloqueantes neuro-
musculares no despolarizantes. Un flujo más rico (más flujo de
sangre por gramo de músculo) en el diafragma o en la laringe
permite una máxima concentración plasmática del fármaco más
alta en el músculo central en el breve período previo a la rápida
redistribución.
El bloqueo comienza 1-2 minutos antes en la laringe que en
el aductor del pulgar tras la administración de fármacos bloquean-
tes neuromusculares no despolarizantes. El patrón del bloqueo
(aparición, profundidad y velocidad de recuperación) es similar
en el músculo orbicular del ojo y en la laring
e 165 .Mediante la
monitorización de la aparición del bloqueo neuromuscular en el
músculo orbicular del ojo se puede predecir la calidad de las
condiciones de intubación. La aparición del bloqueo máximo en
la laringe se corresponde también con el punto en el que el aductor
del pulgar muestra evidencias palpables de debilitamiento.
Además, la normalización de las respuestas del pulgar sugiere que
el arco muscular eferente de los reflejos protectores de la vía aérea
está intacto.
Intubación traqueal rápida
La succinilcolina sigue siendo el fármaco de elección cuando se
requiere una intubación traqueal rápida porque siempre consigue
la relajación muscular en cuestión de 60-90 segundos. Cuando la
succinilcolina no es deseable o está contraindicada, es posible ace-
lerar el inicio de acción de los bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes administrando antes de la dosis de intubación una
dosis de cebado de un bloqueante neuromuscula
r 166 ,adminis-
trando dosis altas de un solo fármac
o 148 ,o combinando varios
bloqueantes neuromusculare
s 149 .Aunque algunas combinaciones
de mivacurio y rocuronio pueden conseguir un efecto rápido sin
una prolongación innecesaria de la acción y sin efectos secundarios
indeseable
s 149 ,el tratamiento combinado no siempre consigue un
inicio de efecto rápido.
L
a
técnica de
la dosis de cebado
.
Desde la introducción
del rocuronio se ha producido una reducción importante del uso
de la dosis de cebado. Varios grupos de investigadores han reco-
mendado emplear una dosis subparalizante baja de un fármaco no
despolarizante (un 20% de la DE
95
o un 10% de la dosis de intuba-
ción) 2-4 minutos antes de administrar una segunda dosis más alta
para la intubación traqueal
166 .Este procedimiento, llamado dosis
de cebado
(priming),
acelera unos 30-60 segundos la aparición del
bloqueo con la mayoría de los bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes, lo que permite realizar la intubación unos 90 se
Farmacología de los relajantes musculares y sus antagonistas
643
19
Sección II
Farmacología y anestesia
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Tabla 19-7
Efectos farmacodinámicos de la succinilcolina y de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
Anestesia
Dosis para la
intubación (mg/kg)
Múltiplos
aproximados de DE
95
Bloqueo
máximo (%)
Tiempo hasta el
bloqueo máximo (min)
Duración
clínic
a *(min) Referencia
Succinilcolina Narcóticos o halotano 0,5
1,7
100
—
6,7
144
Succinilcolina Desflurano
0,6
2
100
1,4
7,6
145
Succinilcolina Narcóticos o halotano 1
2
100
—
11,3
144
Succinilcolina Desflurano
1
3
100
1,2
9,3
145
Succinilcolina Narcóticos
1
3
— 1,1
8
146
Succinilcolina Narcóticos
1
3
— 1,1
9
147
Succinilcolina Isoflurano
1
3
100
0,8
9
148
Compuestos esteroideos
Rocuronio
Narcóticos
0,6
2
100
1,7
36
149
Rocuronio
Isoflurano
0,6
2
100
1,5
37
148
Rocuronio
Isoflurano
0,9
3
100
1,3
53
148
Rocuronio
Isoflurano
1,2
4
100
0,9
73
148
Vecuronio
Isoflurano
0,1
2
100
2,4
41
148
Vecuronio
Narcóticos
0,1
2
100
2,4
44
150
Pancuronio Narcóticos
0,08
1,3
100
2,9
86
151
Pancuronio Narcóticos
0,1
1,7
99
4
100
152
Compuestos de bencilisoquinolina
Mivacurio
Narcóticos
0,15
2
100
3,3
16,8
9
Mivacurio
Narcóticos
0,15
2
100
3
14,5
149
Mivacurio
Halotano
0,15
2
100
2,8
18,6
153
Mivacurio
Narcóticos
0,2
2,6
100
2,5
19,7
9
Mivacurio
Narcóticos
0,25
3,3
100
2,3
20,3
9
Mivacurio
Narcóticos
0,25
3,3
— 2,1
21
147
Atracurio
Narcóticos
0,5
2
100
3,2
46
11
Cisatracurio Narcóticos
0,1
2
99
7,7
46
154
Cisatracurio Narcóticos
0,1
2
100
5,2
45
11
Cisatracurio Narcóticos
0,2
4
100
2,7
68
11
Cisatracurio Narcóticos
0,4
8
100
1,9
91
11
d
-Tubocurarina Narcóticos
0,6
1,2
97
5,7
81
152
En el caso del atracurio y del mivacurio se recomienda la inyección lenta (30 segundos) para minimizar los efectos circulatorios.
*Tiempo desde la inyección de la dosis de intubación hasta la recuperación de una contracción de un 25% de la del control.